Señor/a
Conciliador(a) _______________________________________________con Registro Nº ____________(y registro de especialización según sea el caso) Nº __________________.

La presente tiene por objeto informarle que usted ha sido designado como Conciliador en el caso solicitado por _________________________________________ invitando a ___________________________________

Para lo cual, de haber algún impedimento deberá abstenerse de actuar en la conciliación, poniendo en conocimiento las circunstancias que lo afecte, en el día de recibida la presente designación.

El expediente del caso es el número ________________ para que usted lo pueda revisar y encontrar en el archivo del Centro de Conciliación, siendo la(s) materia(s) a conciliar: _________________________________________________________________________________

Lima, __________ de __________________ de ___________.

________________________________
Firma y sello del Director del Centro