SOLICITUD PARA CONCILIAR
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha_________________________________________________________________________________
2. Nombre o razón social del (los) solicitante(s) _________________________________________________
3. Documento de identidad o RUC del (los) solicitante (s) __________________________________________
4. Domicilio de l (los) solicitantes______________________________________________________________
5. Nombre del apoderado o representante ______________________________________________________
6. Domicilio del apoderado o representante_____________________________________________________
7. Nombre o razón social del (los) invitado(s)____________________________________________________
8. Domicilio (s) del (los) invitado (s)____________________________________________________________

II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO :
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III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO :

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IV. PRETENSIÓN :

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V. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DIGITAL SEGÚN EL CASO

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Nombre y documento de Identidad

VI. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO :
1. Copia de D.N.I.
2. ________________________________
3. ________________________________