En la ciudad de __________________distrito de __________________, siendo las _________horas del día ___________ del mes de __________________del año____________, ante mi ____________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº ______________, en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº ___________, se presentó a pedido de oficio o de parte (según corresponda) con el objeto de subsanar la omisión y/o error consignadas en el Acta de Conciliación, el (la) invitada _____________________________________________________, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N° ___________con domicilio en _______________________distrito de ________________, provincia y departamento de_______________ y el (la) solicitante _________________________________________________________________, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N° ______________ con domicilio en ___________________________________ distrito de ______________, provincia y departamento de ____________ , con el objeto de expedir una nueva acta que sustituya la anterior con la formalidades señaladas en el artículo 16º de la Ley Nº 26872, modificada por el Decreto Legislativo Nº 1070.

ERROR Y/O OMISIÓN A SUBSANAR.
La presente tiene por finalidad subsanar las omisiones de los incisos c, d, e, g,h e i del artículo 16 de la Ley 26872, modificada por el Decreto Legislativo Nº 1070.
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FALTA DE ACUERDO:
Habiéndose convocado a las partes para informarles el defecto de forma que contiene el Acta Nº _______________ concluida por _____________ y al no producirse dicha rectificación por inasistencia de la parte invitada y en cumplimiento de lo estipulado por el artículo 16 – A de la Ley Nº 26872, modificada por el Decreto Legislativo Nº 1070 se expide el Acta por Falta de Acuerdo.

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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella de la parte asistente