En la ciudad de _____________ distrito de _____________siendo las _____ horas del día ________ del mes de __________del año_______, ante mi (nombre del conciliador) _________________________ identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº _____________ y registro de especialidad en asuntos de carácter familiar Nº _____________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte solicitante _______________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N°_____________, con domicilio en ____________________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de ________ y la parte invitada __________________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° __________ con domicilio en ___________________________ , distrito de _________, provincia y departamento de ___________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

INASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:

Habiéndose invitado a las partes para la realización de la Audiencia de Conciliación en dos oportunidades consecutivas: la primera, el día ______ de __________ de _______a horas ___________; y la segunda, a las ________horas del día _______ del mes de ________del año _______, y no habiendo concurrido a ninguna de estas sesiones la parte ____________________________________________________________

Se deja constancia de la asistencia de la parte : __________________________________________________

Por esta razón se extiende la presente Acta Nº _________, dejando expresa constancia que la conciliación no puede realizarse por este hecho:
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA (S) CONTROVERSIA (S) SOBRE LA(S) QUE SE PRETENDÍA(N) CONCILIAR :
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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella de la parte asistente