EXP. N. º 0033-2010-PI/TC

LIMA

25% del número legal de congresistas

SENTENCIA DEL PLENO JURISDICCIONAL DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DEL PERÚ

DEL 10 DE ABRIL DE 2012

PROCESO DE INCONSTITUCIONALIDAD

25% del número legal de congresistas contra el CONGRESO DE LA REPÚBLICA

Síntesis

Demanda de inconstitucionalidad interpuesta por el 25% del número legal de congresistas, contra la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

Magistrados firmantes

ÁLVAREZ MIRANDA

URVIOLA HANI

VERGARA GOTELLI

BEAUMONT CALLIRGOS

CALLE HAYEN

ETO CRUZ

EXP. N. º 0033-2010-PI/TC

LIMA

25% del número legal

de congresistas

SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL

En Lima, a los 10 días del mes de abril de 2012, el Tribunal Constitucional, en sesión de Pleno Jurisdiccional, integrado por los magistrados Álvarez Miranda, Urviola Hani, Vergara Gotelli, Beaumont Callirgos, Calle Hayen y Eto Cruz, pronuncia la siguiente sentencia

I. ASUNTO

Demanda de inconstitucionalidad interpuesta por el 25% del número legal de congresistas contra los artículos 17 y 21 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, publicada en el diario oficial El Peruano el 9 de abril de 2009.

II. DISPOSICIONES CUESTIONADAS

LEY N° 29344, LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Artículo 17.- De los planes complementarios

Las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud pueden ofrecer planes que complementen el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). La regulación de estos planes así como la fiscalización del cumplimiento están a cargo de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

Artículo 21.- Del financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo

Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo el régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

III. ANTECEDENTES

§1. Argumentos de la demanda

Con fecha 2 de diciembre de 2010, los recurrentes interponen demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 17 y 21 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, en adelante LMAUS, por considerarlos violatorios de los derechos de igualdad, salud, seguridad social y el principio de equidad en salud.

Sostienen que el establecimiento de tres regímenes de cobertura diferenciados (contributivo, semicontributivo y subsidiado), organizados en función a la capacidad de pago, alienta una odiosa discriminación basada en la situación social de las personas. Aducen que para el caso de los afiliados al régimen subsidiado y semicontributivo, la única posibilidad de acceder a la atención de enfermedades no contempladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es mediante el mecanismo de inclusión de dichas enfermedades en el Listado de Enfermedades de Alto Costo, mecanismo que sin embargo depende de la previa aprobación del Ministerio de Salud, y que debe estar sustentado en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como en los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades. Afirman que pese a que la Ley N° 29344, fue publicada a inicios de 2009, a la fecha no se ha publicado la resolución ministerial que apruebe el Listado de Enfermedades de Alto Costo, ni tampoco se ha reglamentado el funcionamiento de la entidad que debe estar a cargo del financiamiento de dicho listado, esto es, del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).

Por otro lado, en el caso de los afiliados al régimen contributivo, en calidad de afiliados independientes (o potestativos), esgrimen que la Ley no ha establecido ningún mecanismo para la atención que deben recibir en el caso de enfermedades no cubiertas por el PEAS, pues no se prevé para ellos el acceso al mecanismo del Listado de Enfermedades de Alto Costo, ni se ha considerado la posibilidad de que puedan contratar Planes Complementarios.

Finalmente, alegan que el PEAS apenas replica la cobertura que brindaba la Capa Simple del Seguro Social de Salud, prevista en el D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, incrementando solo enfermedades mentales no transmisibles y neoplásicas. Sin embargo, en el caso de enfermedades neoplásicas, la cobertura solo alcanza el diagnóstico por consulta externa, derivando su tratamiento al Listado de Enfermedades de Alto Costo. Esta escasa cobertura del PEAS, brindada a los afiliados del régimen subsidiado y semicontributivo, -afirman- vulnera el derecho a la protección de la salud de dichos afiliados, el principio de equidad en salud y el mandato constitucional de progresividad en la cobertura de la seguridad social.

§2. Argumentos de la contestación de la demanda.

Con fecha 26 de mayo de 2011, el Apoderado especial del Congreso de la República en procesos de inconstitucionalidad contesta la demanda solicitando sea declarada infundada. Afirma que la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha establecido ciertamente un trato diferenciado entre regímenes, fundado en la condición socioeconómica de las personas, previendo para el caso de los regímenes subsidiado y semicontributivo, la posibilidad de acceder a la atención de enfermedades de alto costo, a través de la cobertura del FISSAL; posibilidad que sin embargo no ha sido reconocida para los afiliados al régimen contributivo. Aduce que dicha diferenciación, aunque incide gravemente en el principio-derecho de igualdad, pues se sustenta en un motivo constitucionalmente prohibido, sin embargo supera el test de igualdad que el Tribunal Constitucional ha establecido. Así, alega que dicha diferenciación pretende la protección de un fin constitucionalmente legítimo, como es el acceso de las personas con menos recursos al tratamiento de enfermedades de alto costo a través del Listado de Enfermedades de Alto Costo; del mismo modo, dicha medida es idónea para el logro del fin establecido, pues a través de este sistema a cargo del FISSAL se permite el acceso a atenciones costosas; por otro lado, la medida también se presenta como necesaria, pues no hay otra forma de garantizar dichas atenciones costosas a personas que carecen de recursos económicos; por último, la medida es proporcionada en sentido estricto, dado que el grado de satisfacción e importancia del fin constitucional que se pretende es alto, y de la misma intensidad que la intervención en el principio-derecho de igualdad.

Por otro lado, sostiene que el hecho de que el PEAS no haya cubierto todas las contingencias de salud no vulnera necesariamente el derecho a la protección de la salud, establecido en el artículo 7 de la Constitución. Afirma que este derecho, de acuerdo a cómo lo ha interpretado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU y el Tribunal Constitucional en su jurisprudencia, está sujeto a la disponibilidad presupuestaria, y que ello ha sido reconocido en el artículo 16 de la Ley, donde se señala que el PEAS puede ver incrementada su cobertura, progresivamente, de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria y la oferta de servicios. En lo que se refiere al principio de equidad en salud, aduce que éste se respeta desde que se ha previsto que todas las personas puedan acceder a una protección integral del derecho a la salud, ya sea mediante la aplicación de Planes Complementarios (en el caso de los afiliados al régimen contributivo), o ya mediante el mecanismo del Listado de Enfermedades de Alto Costo (para los afiliados al régimen subsidiado y semicontributivo). Finalmente, en cuanto al derecho a la seguridad social, esgrime que éste, conforme lo ha definido la jurisprudencia del Tribunal Constitucional, es un derecho de configuración legal, que supone que las prestaciones a cargo del sistema de seguridad social deban ser previstas por la ley, lo que justamente ha sucedido en el caso de autos, pues es la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud la que ha definido las prestaciones de salud que corresponden a cada régimen de afiliación.

IV. FUNDAMENTOS

§1. Delimitación del petitorio

1. Los recurrentes solicitan que se declare la inconstitucionalidad de los artículos 17 y 21 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (LMAUS), por considerarlos violatorios del principio-derecho a la igualdad, reconocido en el artículo 2, inciso 2, de la Constitución; del derecho a la salud, recogido en el artículo 7 de la Ley Fundamental; del principio de equidad en salud, reconocido en el artículo 9 y del derecho a la seguridad social, prescrito en el artículo 10 de la Constitución, al haberse dispuesto la creación de tres regímenes diferenciados, organizados de acuerdo a la capacidad económica de las personas; y al haberse establecido una protección deficiente del derecho a la salud, a través del PEAS, sin garantía de atención de las enfermedades de alto costo.

§2. La existencia de tres regímenes en la Ley Marco de Aseguramiento Universal y la afectación del principio-derecho de igualdad

2.1. Los regímenes establecidos en la Ley Marco de Aseguramiento Universal

2. El artículo 19 de la LMAUS establece tres regímenes de financiamiento, donde de manera obligatoria y en forma progresiva, deberá encontrarse afiliada toda la población residente en el territorio nacional:

“1. El régimen contributivo: Comprende a las personas que se vinculan a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud a través de un pago o cotización, sea por cuenta propia o de su empleador.

2. El régimen subsidiado: Comprende a las personas que están afiliadas a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, por medio de un financiamiento público total. Dicho régimen está orientado principalmente a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y se otorga a través del Seguro Integral de Salud.

3. El régimen semicontributivo: Comprende a las personas que están afiliadas a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, por medio del financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores, según corresponda”.

3. Aunque el propio artículo 19 ha establecido una paridad inicial en la cobertura de salud para los tres regímenes, al disponer que “A partir de la vigencia de la presente Ley, todos los peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”, el Tribunal observa que la LMAUS ha regulado una cobertura específica para cada régimen. Así, si bien todas las personas afiliadas en cualquiera de estos regímenes de financiamiento gozan, como mínimo del PEAS; en el caso de los afiliados al régimen contributivo, en concreto, los que pertenecen al Seguro Social de Salud (EsSalud) y los que pertenecen a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, de acuerdo al artículo 18 de la LMAUS, mantienen sus planes de aseguramiento específico, de acuerdo a la normativa aplicable a cada caso; es decir, mantienen el plan de cobertura completa que brinda EsSalud a sus afiliados (artículo 34 del D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud), así como los que brindan las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional del Perú (artículo 36, inciso 7 de la Ley 27238, Ley Orgánica de la Policía Nacional del Perú).

4. Distinto es el caso de los afiliados a los regímenes subsidiado y semicontributivo, para los que la cobertura sólo alcanza a las prestaciones incluidas en el PEAS, la cual se caracteriza por ser limitada. Ese es su carácter pues, como lo define el artículo 13 de la LMAUS, el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es un “listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud”. Dicho listado, que corresponde elaborar al Ministerio de Salud, debe hacerse teniendo en cuenta, como prescribe el artículo 15 de la Ley, estudios de carga de enfermedad, análisis de costo-beneficio, la capacidad de oferta del sistema de salud, así como estimaciones financieras y análisis actuariales (art. 15 LMAUS) y está sujeto a una evaluación. cada dos años, a efectos de determinar “la inclusión progresiva de más condiciones de salud, según disponibilidad financiera y oferta de servicios” (artículo 16º LMAUS).

5. Dicho PEAS fue aprobado por Decreto Supremo N° 016-2009-SA, de fecha 29 de noviembre de 2009. Éste sustituye al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias que fuera regulado por el Decreto Supremo N° 004-2007-SA (que reglamentaba las prestaciones a cargo del Seguro Integral de Salud), y comprende un total de 140 condiciones asegurables, categorizadas en:

I. Población sana (5 condiciones asegurables).

II. Condiciones obstétricas y ginecológicas (28 condiciones obstétricas y 5 ginecológicas).

III. Condiciones pediátricas (12 condiciones que afectan al recién nacido y 11 que afectan al menor de 12 años).

IV. Condiciones neoplásicas (3 condiciones referidas a tumores del aparato genital femenino y 4 referidas a otros tumores).

V. Condiciones transmisibles (5 condiciones referidas a infecciones del aparato respiratorio, 5 a infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual y 21 a otras infecciones).

VI. Condiciones no transmisibles (4 condiciones referidas a enfermedades mentales, 15 a enfermedades crónicas y degenerativas y 22 a enfermedades agudas).

Según el Tribunal aprecia, cada una de las condiciones asegurables tiene, según el caso, intervenciones de prevención, diagnóstico y seguimiento, y un número definido de prestaciones por cada tipo de intervención, el cual varía en cada caso concreto. Así, por ejemplo, en el caso de las condiciones neoplásicas sólo se encuentran cubiertos el cáncer de cuello uterino, la miomatosis uterina, el cáncer de mama, la hipertrofia prostática, la neoplasia de colon, la neoplasia de estómago y la neoplasia de próstata, estando incluido algún tipo de tratamiento sólo en el caso de la hipertrofia prostática, la miomatosis uterina y el cáncer de cuello uterino, reduciéndose la cobertura, en los demás casos, sólo a la fase de diagnóstico, con un número limitado de prestaciones (consultas ambulatorias y exámenes médicos).

6. De este modo, el Tribunal observa que el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) constituye, en los términos de la propia Ley, un plan básico de atenciones, que si bien ha incrementado algunas condiciones asegurables con relación al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias que regulaba el Decreto Supremo N° 004-2007-SA, y ha definido de un modo más preciso las prestaciones aseguradas, incorporando el concepto de “garantías explícitas”, sin embargo sigue siendo un plan limitado de cobertura de las necesidades de salud de los afiliados a los regímenes subsidiado y semicontributivo.

Dicha limitación en la cobertura de necesidades de salud de estos regímenes no se ve superada por el mecanismo establecido en el artículo 21 de la LMAUS, pues al margen del examen que sobre ese artículo realizará el Tribunal, el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), como mecanismo para financiar un Listado de Enfermedades de Alto Costo, tal y como se desprende de la propia Ley, es en sí mismo un mecanismo condicionado, que depende de su definición previa por el Ministerio de Salud.

Así también se desprende del artículo 129 del Decreto Supremo N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley N° 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud, que establece

“el Listado de Enfermedades con Alto Costo de Atención a cargo del FISSAL, será aprobado por el Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial. El número de patologías de la Lista de Enfermedades y Prestaciones financiables y el monto de su cobertura, se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como a los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades”.

En el caso del PEAS, la cobertura del Listado de Enfermedades de Alto Costo, a pesar de ser complementaria de éste, tampoco es completa, pues se basa en distintos estudios que determinan la prioridad en la inclusión de una enfermedad en lugar de otra. Además de ello, el artículo 135 del citado Reglamento establece que la atención de un caso de enfermedad de alto costo debe pasar primero por una “evaluación y aprobación” a cargo del FISSAL. Con lo cual, la cobertura que allí se prevé no es automática para todos los afiliados del régimen subsidiado y semicontributivo, sino que requiere de la aprobación previa de la entidad financiadora correspondiente (FISSAL), la que establece en su artículo 136, que es progresiva y

“están en función a la disponibilidad de recursos financieros del FISSAL y del número de patologías con cobertura establecidas por el MINSA”.

7. De manera pues que la cobertura en la atención de salud para los afiliados a los regímenes subsidiado y semicontributivo (a través del PEAS o del FISSAL) es distinta de la cobertura de atención de la que gozan los afiliados al régimen contributivo (a través de los planes específicos).

2.2. El principio de igualdad formal o igualdad de trato.

8. Corresponde, por tanto, evaluar si dicha disparidad de trato es jurídicamente relevante de cara al contenido constitucionalmente protegido del Derecho de Igualdad. La faceta del principio de igualdad aquí invocada tiene que ver con la igualdad formal o igualdad de trato que este Tribunal ha definido, en distintas oportunidades, como “[el] derecho fundamental [que] comporta el reconocimiento de la existencia de una facultad o atribución conformante del patrimonio jurídico de la persona, derivada de su naturaleza, que consiste en ser tratada igual que los demás en hechos, situaciones o acontecimiento coincidentes; por ende, deviene en el derecho subjetivo de obtener un trato igual y de evitar los privilegios y las desigualdades arbitrarias” (STC 0004-2006-PI/TC, FJ. 116). Como también hemos afirmado “la igualdad es un principio-derecho que instala a las personas, situadas en idéntica condición, en un plano de equivalencia. Ello involucra una conformidad o identidad por coincidencia de naturaleza, circunstancia, calidad, cantidad o forma, de modo tal que no se establezcan excepciones o privilegios que excluyan a una persona de los derechos que se conceden a otra, en paridad sincrónica o por concurrencia de razones” (STC 0004-2006-PI/TC, FJ. 116).

9. La condición previa para evaluar el trato igualitario o discriminatorio brindado a las personas o grupos de personas es la situación idéntica o similar en la que éstas se encuentren, y de la que deriva la necesidad de que cualquier beneficio otorgado a éstas deba ser estrictamente paritario. En el caso de la LMAUS, para poder evaluar si la diferente cobertura brindada a los distintos regímenes es violatoria del principio de igualdad de trato, es preciso examinar primero si las personas afiliadas a cada régimen se encuentran en idéntica o similar situación, para luego determinar si sobre ellas el legislador ha operado un trato discriminatorio respecto a la cobertura de salud brindada. Consiste, este primer paso, en conclusión, en determinar si es posible la comparación entre las personas afiliadas a cada uno de estos tres regímenes. Es decir, en verificar si el término de comparación es adecuado.

10. En la determinación de si es adecuado (o no) el término de comparación propuesto, esto es, si las personas afiliadas en cada uno de estos regímenes se encuentran en una situación jurídica similar, es preciso observar dos circunstancias: a) en primer lugar, el origen de los regímenes de financiamiento establecidos en la LMAUS; y b) la fuente del financiamiento de cada régimen de afiliación establecido en la Ley.

a) En cuanto al origen de los regímenes de financiamiento contenidos en la LMAUS, el Tribunal observa que éstos no han sido creados ex novo por el legislador, sino que los mismos provienen de y se agrupan en torno a distintas clases de seguros de salud, cada uno administrado y gestionado por una entidad diferente. En el caso del régimen contributivo, se ubican dentro de él personas afiliadas al Seguro Social de Salud (EsSalud), a las Sanidades de las Fuerzas Armadas, a las Sanidades de las Fuerzas Policiales y a aseguradoras privadas. Éstas no constituyen un fondo común, pues de acuerdo al artículo 7 de la LMAUS, cada una de ellas es una institución administradora de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), que han sido agrupadas bajo un mismo régimen, en razón a identificar que los fondos que cada una maneja provienen de la cotización de sus afiliados. En el caso de los regímenes subsidiado y semicontributivo, dichos regímenes provienen, a su vez, del Seguro Integral de Salud (SIS), el cual contaba con las modalidades de afiliación en los componentes subsidiado y semisubsidiado (artículo 80 y 81 del D.S. Nº 008-2010-SA, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud). La LMAUS no ha creado, por tanto, de modo arbitrario los regímenes de financiamiento contenidos en su artículo 19, sino que los ha definido así por la necesidad de ordenar los casos en los cuales las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento se manejan con fondos provenientes de cotizaciones privadas (régimen contributivo), y los casos en los cuales la institución de fondo de aseguramiento (SIS) se financia con fondos provenientes del presupuesto público, casi de modo exclusivo.

b) En cuanto a la fuente de financiamiento de cada régimen, como ya se dejó entrever, y conforme lo indica el artículo 7 de la LMAUS, cada institución administradora de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), “administra los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud a sus afiliados”. Cada fondo es, en consecuencia, autónomo y se compone, entre otros ingresos, por el pago del aporte o cotización del afiliado (en el caso de las IAFAS perteneciente al régimen contributivo), o por el subsidio entero o parcial que otorga el Estado a través del presupuesto público (en el caso de la IAFAS que administra los fondos de los regímenes subsidiado y semicontributivo). Cada afiliado no se encuentra vinculado, por tanto, a una entidad general dispuesta en la LMAUS para todos los regímenes de financiamiento, ni siquiera a una entidad general de financiamiento en cada régimen, sino que se vincula específicamente con cada IAFAS existente al interior de dichos regímenes, a través de un contrato de afiliación y del Plan de Aseguramiento que dicha IAFAS le ofrezca. Tanto es así que el propio artículo 17 de la LMAUS ha establecido que “las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud pueden ofrecer planes que complementen el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”.

11. Ello evidencia que el régimen jurídico dispuesto para el régimen subsidiado y semicontributivo no es equiparable con el régimen jurídico dispuesto para el régimen contributivo al no encontrarse en una situación idéntica o similar. No sólo porque cada persona se encuentra afiliada a una institución administradora de fondos de aseguramiento en salud distinta (EsSalud, Sanidades de Fuerzas Armadas, Sanidades de Fuerzas Policiales, aseguradoras privadas y SIS), sino porque los fondos a partir de los cuales cada IAFAS otorga una cobertura determinada en salud tienen un origen distinto y son autónomos entre sí. No existe, pues, un término válido de comparación al no existir identidad esencial de propiedades jurídicamente relevantes entre el objeto del juicio de igualdad, esto es, de las personas adscritas al régimen contributivo, frente al término de comparación, el cual está compuesto por las personas pertenecientes al régimen subsidiado y semicontributivo.

En definitiva, a las personas afiliadas a los regímenes subsidiado y semicontributivo, como a los afiliados del régimen contributivo se les garantiza un plan básico de atenciones (PEAS). Sin embargo, solo para el caso de los regímenes subsidiado y semicontributivo, la LMAUS contempla la posibilidad de adicionar planes específicos o complementarios. Existe, pues, una acción estatal concreta que más bien pretende, en la línea del mandato constitucional contenido en el artículo 9 de la Constitución, brindar acceso equitativo a los servicios de salud a las personas sin recursos económicos suficientes para financiar la atención sanitaria. Esta acción estatal debe ser evaluada, sin embargo, en su legitimidad y alcance, desde la dimensión sustantiva del principio-derecho de igualdad, que es lo que a continuación abordará este Tribunal.

2.2. El principio de igualdad sustantiva y la legitimidad de la política de aseguramiento universal en salud

12. Como este Tribunal ha expresado en reiteradas oportunidades “hoy en día la igualdad expresa una concepción propia del Estado Democrático y Social de Derecho. […] En su dimensión liberal, la idea de igualdad conlleva la prohibición de arbitrio, tanto en el momento de creación de la norma que introduce la diferencia como en el de su aplicación. La igualdad, desde la perspectiva del principio democrático, excluye que ciertas minorías o grupos sociales en desventaja puedan quedarse ´aislados y sin voz`. Desde el punto de vista social, la idea de igualdad legitima un derecho desigual a fin de garantizar a individuos y grupos desventajados una igualdad de oportunidades” (STC 0004-2006-PI/TC, FJ. 114).

El principio-derecho de igualdad no puede abordarse unidimensionalmente, como una mera exigencia de trato paritario entre personas situadas en condiciones idénticas o similares. La evolución del Estado Constitucional, que ha incorporado las exigencias éticas derivadas del principio de dignidad humana, imponen que este principio alcance un contenido más amplio, que incluya la necesidad de realizar acciones positivas tendientes a equiparar a las personas en la satisfacción de sus derechos y necesidades básicas. De este modo, el principio de igualdad, visto en su dimensión sustantiva, exige que se brinden a las personas las mismas oportunidades para el goce real y efectivo de los derechos fundamentales que la Constitución reconoce. Esta exigencia, por lo demás, vale tanto para la equiparación de derechos civiles básicos, como el derecho a la defensa en juicio (que puede requerir del Estado una acción positiva, en el caso de litigantes o procesados sin recursos económicos), de derechos políticos, como el derecho al voto y a la participación política (donde las medidas de discriminación positiva a favor de poblaciones tradicionalmente excluidas, como el caso de las cuotas electorales, son frecuentes), y de derechos sociales, como el derecho a la alimentación, salud, vivienda o educación (donde la necesidad de medidas positivas que favorezcan a personas que no tienen satisfechas estas necesidades básicas es más urgente). Como ha sostenido este Tribunal:

“El principio de igualdad en el Estado constitucional exige del legislador una vinculación negativa o abstencionista y otra positiva o interventora. La vinculación negativa está referida a la ya consolidada jurisprudencia de este Colegiado respecto de la exigencia de “tratar igual a los que son iguales” y “distinto a los que son distintos”, de forma tal que la ley, como regla general, tenga una vocación necesaria por la generalidad y la abstracción, quedando proscrita la posibilidad de que el Estado, a través del legislador, pueda ser generador de factores discriminatorios de cualquier índole. Sin embargo, enfocar la interpretación del derecho a la igualdad desde una faz estrictamente liberal, supondría reducir la protección constitucional del principio de igualdad a un contenido meramente formal, razón por la cual es deber de este Colegiado, de los poderes públicos y de la colectividad en general, dotar de sustancia al principio de igualdad reconocido en la Constitución. En tal sentido, debe reconocerse también una vinculación positiva del legislador a los derechos fundamentales, de forma tal que la ley esté llamada a revertir las condiciones de desigualdad o, lo que es lo mismo, a reponer las condiciones de igualdad de las que la realidad social pudiera estarse desvinculando, en desmedro de las aspiraciones constitucionales” (STC 0004-2006-PI/TC, FJ. 120).

13. Por otro lado, en relación con la salud, el artículo 9º de la Constitución establece que “El Estado determina la política nacional de salud. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud”. La salud, como derecho fundamental, impone al Estado el deber de realizar las acciones necesarias para que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud, en condiciones de equidad. El lugar central de la salud y de los servicios sanitarios que se requieren para preservarla adecuadamente, ha sido destacado también en múltiples tratados internacionales, donde se ha impuesto igualmente al Estado la obligación de realizar acciones tendientes a brindar a todas las personas acceso, en condiciones de equidad y calidad, a los servicios de salud, pues como ha afirmado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU,

“La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. […] (que) está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos … como la dignidad humana, la vida, la no discriminación, el derecho al trabajo, a la educación, a la libertad de circulación, entre otros” [Observación General Nº 14 sobre “El derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud”, párrafos 1 y 2].

14. Ahora bien, la adopción de medidas orientadas a establecer el acceso equitativo a los servicios de salud no se superpone ni es incompatible con la obligación de adoptar medidas especiales a favor de los grupos más vulnerables. Como recuerda el artículo 10, inciso f), del Protocolo Adicional sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales [también denominado “Protocolo de San Salvador” y que, luego de su ratificación por el Estado peruano, su contenido constituye una parámetro interpretativo sobre el contenido y los alcances de los derechos económicos, sociales y culturales], todo Estado se encuentra en el deber de satisfacer las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.

15. En la obligación jurídica de brindar a todas las personas un acceso equitativo a los servicios de salud, entonces, especial preocupación ha de tenerse por las poblaciones más vulnerables y, entre ellas, las personas calificadas en condición de pobreza y pobreza extrema. Este es un deber que se justifica no sólo por la especial dificultad de estas personas para acceder por su cuenta a los servicios de salud, sino por la grave situación a las que estas personas se enfrentan ante el evento de una enfermedad, lo que puede comprometer, además de la propia vida, el ejercicio de otros derechos básicos y la propia posibilidad de superar la condición de pobreza en que se encuentran. Es por esta razón que el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales de la ONU ha afirmado, en su Observación General Nº 14, que “Los Estados tienen la obligación especial de proporcionar seguro médico y los centros de atención de la salud necesarios a quienes carezcan de medios suficientes” (párrafo 19).

16. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud no afecta el derecho de igualdad en su dimensión sustantiva, en lo relacionado con la cobertura en salud para los afiliados al sistema de salud de las personas de escasos recursos económicos. Su finalidad es, conforme el contenido constitucionalmente garantizado de aquel derecho, institucionalizar una política pública mediante la cual se logre el acceso universal a los servicios de salud, sobre todo, para la población que debido a sus condiciones sociales y económicas, no ha tenido acceso o lo ha hecho en condiciones inadecuadas. La preocupación que subyace a la política pública de aseguramiento universal ha sido brindar un seguro de salud a las personas ubicadas en condición de pobreza y pobreza extrema, con la finalidad de menguar el gasto en estos hogares, combatir los altos índices de enfermedad en estas poblaciones así como la poca recurrencia a los centros de salud. Y es que como indicaba el estudio “Análisis y Tendencias en la Utilización de los Servicios de Salud. Perú 1985-2002” (Ministerio de Salud – Organización Panamericana de la Salud, Lima, septiembre de 2003), en el año 2000 del total de personas que sufrían alguna enfermedad, el 85% no accedía a servicios de salud por falta de recursos económicos; posteriormente, en el año 2003, la Encuesta Nacional de Hogares elaborada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática determinó que un 63% de la población ubicada en el primer quintil de ingreso (pobreza extrema) no consiguió acceder a servicios de salud pese a necesitarlo; precisando que de ellos el 50% se ubicaba en las zonas rurales.

17. Conforme declara el propio artículo 1 de la LMAUS, el objeto de esta Ley es “establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud” (énfasis agregado). Este objeto o finalidad se ve confirmada por los siguientes principios que, entre otros, de acuerdo al artículo 3 de la LMAUS, rigen el proceso de aseguramiento universal:

(a) Universalidad: de acuerdo a este principio, “el aseguramiento universal es la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida”.

(b) Integralidad: que supone el “otorgamiento de todas las prestaciones necesarias para solucionar problemas de salud”.

(c) Equidad: según el cual, “el sistema de salud provee servicios de salud de calidad a toda la población peruana, priorizando a la población más vulnerable y de menos recursos. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrece financiamiento subsidiado para la población más pobre y vulnerable así como mecanismos para evitar la selección adversa”.

18. La política de aseguramiento universal en salud, con el objetivo principal de alcanzar mejores niveles de equidad en salud, se sostiene básicamente en dos reformas principales:

i) la ampliación de la cobertura a todos las personas residentes en el territorio nacional, mediante el cumplimiento del objetivo de que “toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud” (artículo 3 de la LMAUS);

ii) la ampliación de la cobertura brindada a los sectores más desfavorecidos, tanto en cantidad de necesidades de salud cubiertas como en la mejora de la calidad en la atención de las mismas. Como ha prescrito explícitamente el artículo 5.2 de la LMAUS, “el proceso de aseguramiento universal en salud es gradual y continuo, busca la inclusión de todas las personas residentes en el Perú al sistema y la ampliación de la cobertura de los planes de aseguramiento”. Por otro lado, el artículo 5.3. ha previsto que “El Estado asegura a toda la población cubierta bajo el esquema de aseguramiento universal en salud un sistema de protección social en salud que incluye garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con las que deben ser otorgadas las prestaciones” (énfasis agregado).

19. Así, por lo que se refiere a la ampliación de la cobertura en salud a todas las personas residentes en el territorio nacional, el Tribunal observa que la Primera Disposición Complementaria de la LMAUS ha dispuesto el cumplimiento de dicho objetivo a través del mecanismo de selección de zonas piloto donde se iniciará el proceso de aseguramiento universal, priorizando las zonas de pobreza y extrema pobreza, lo que es conforme con el principio de equidad (artículo 5.3. de la LMAUS). En esta línea, el Comité Técnico Implementador del Aseguramiento Universal en Salud (conformado mediante D.S. 011-2009-SA) ha diseñado, en junio de 2011, el “Plan Estratégico al 2021 para la Implementación del Aseguramiento Universal en Salud”, donde se prevé la cobertura total de la población (al 100%) hasta antes de culminar el próximo quinquenio (esto es, antes del 2016), avanzando hasta dicha fecha, con base en “criterios de inclusión social, zonas de pobreza extrema y de necesidad imperiosa de la población de recibir servicios de salud”.

20. Por otro lado, en lo relacionado a la ampliación de la cobertura de las necesidades de salud, el Tribunal aprecia que la misma se realiza a través de la fijación de un plan básico de atenciones (PEAS), el cual debe evaluarse cada dos años “para incluir progresivamente más condiciones de salud” (art. 16 de la LMAUS). Como ya se precisó, la cobertura del Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS), alcanza 140 condiciones asegurables, añadiendo al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias contenido en el Decreto Supremo N° 004-2007-SA, la atención de algunas neoplasias y enfermedades mentales. Esta cobertura comprende el 65% de la carga de enfermedad y, según el Ministerio de Salud, ésta puede ampliarse a 160 condiciones asegurables en el 2012 y 185 en el 2014, lo que representaría el 85% de la carga de enfermedad (Cf. el Informe de Gestión. A un año de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud. Abril 2009-Abril 2010, p. 7).

21. Esta ampliación de la cobertura de las necesidades de salud tiene su fundamento en el principio de progresividad de los derechos económicos, sociales y culturales. Tal principio, si bien no garantiza que la plena efectividad de estos derechos pueda ser alcanzada inmediatamente, no por ello se encuentra privado de valor jurídico. La primera consecuencia de su establecimiento es que las medidas que deba adoptar el Estado con referencia a la plena efectividad de los derechos económicos, sociales y culturales, para empezar, no pueden ser “regresivas”, esto es, que generen un estado de cosas o una situación que sea más perjudicial a la que se encuentre efectivamente establecida. En el ámbito de la salud, dicho principio se encuentra previsto en el artículo 4º de la Ley 29344, al establecer el denominado principio de irreversibilidad, según el cual las prestaciones de salud a las que se tenía acceso antes de que se inicie el proceso de aseguramiento universal en salud, y durante el mismo, no pueden sufrir ningún menoscabo como consecuencia de algún proceso posterior.

22. Finalmente, en lo atinente a la mejora en la calidad del aseguramiento en salud, el Tribunal aprecia que la LMAUS ha previsto un sistema de garantías explícitas que pretende una prestación de los servicios de salud en condiciones de calidad, oportunidad y seguridad. Estas garantías, que de acuerdo al artículo 112 del Reglamento de la LMAUS, son de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera han sido recogidas parcialmente en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud, que ha previsto dichas garantías para 34 condiciones asegurables, principalmente asociadas a las condiciones obstétricas, ginecológicas y pediátricas, previéndose incrementar dichas garantías a 60 en el año 2011, hasta cubrir las 185 condiciones asegurables en el 2016 [cfr. Fund. Jur. Nº 42 de esta sentencia].

23. En definitiva, la LMAUS ha dispuesto una política de favorecimiento de las personas con menos recursos con el objeto de posibilitar su acceso a servicios de atención sanitaria de calidad, a través de un seguro subsidiado con recursos del presupuesto público. Ésta es una medida necesaria desde el punto de vista del contenido constitucionalmente garantizado del derecho de igualdad en su dimensión sustantiva. La política estatal de favorecimiento del aseguramiento en salud para las personas situadas en condición de pobreza y pobreza extrema, si bien privilegia a esta capa de la población y focaliza los recursos públicos hacia ella, no supone una restricción en el goce del derecho a la atención de salud de las personas situadas en el régimen contributivo, pues éstas, como ya se precisó, de acuerdo al artículo 18 de la LMAUS, gozan de los planes específicos que tenían antes de la promulgación de la Ley, lo que incluye, como ya se adelantó, una cobertura completa en la atención de salud.

2.3. La cobertura de salud para los afiliados independientes de EsSalud en el régimen contributivo

24. En la demanda también se ha cuestionado la constitucionalidad de la norma implícita derivada del artículo 21 de la LMAUS, según la cual para los afiliados independientes del Seguro Social de Salud [esto es, aquellas personas que no son trabajadores formalmente dependientes, y que por superar la condición de pobreza necesaria para estar afiliados en el régimen subsidiado o no ser calificados como aptos para el régimen semicontributivo según el Sistema de Focalización de Hogares, deben afiliarse al régimen contributivo, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la LMAUS y la Resolución Jefatural Nº 014-2011-SIS, que aprueba la “Directiva que regula el Proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”] la cobertura no es completa, ya que éstos se encuentran garantizados sólo en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual reemplaza a la Capa Simple y al Plan Mínimo de Atención de EsSalud (según lo previsto en el artículo 96 del Reglamento de la LMAUS).

Alegan su inconstitucionalidad, pues –según afirman- para este segmento de afiliados no se ha previsto la posibilidad de contar con planes complementarios que les cubran las enfermedades no incluidas en el PEAS, además de haber sido excluidos del sistema del Listado de Enfermedades de Alto Costo, el cual se encuentra dispuesto sólo para los afiliados a los regímenes subsidiado y semicontributivo. Entre tanto, el Apoderado del Congreso ha justificado la exclusión del beneficio del Listado de Enfermedades de Alto Costo, así como del subsidio público a estos afiliados, con base en la escasez de los recursos públicos y en la necesidad de atender primero a las poblaciones más vulnerables.

25. Así las cosas, el Tribunal analizará si la distinción efectuada por el legislador persigue (o no) que determinados grupos, inmersos en una situación de desventaja, se justifique de cara a las exigencias provenientes del derecho de igualdad, que en último extremo tienen como el principal de sus fundamentos a la dignidad humana. Pues bien, como ya se ha dicho antes en esta sentencia, es legítimo e incluso exigible, desde un punto de vista constitucional, la atención prioritaria que debe brindarse a las poblaciones más vulnerables (y entre ellas a las ubicadas en condiciones de pobreza y pobreza extrema). Es por ello que la decisión del legislador de financiar el plan básico de atenciones y el listado de enfermedades de alto costo para las personas con menos recursos ubicadas en los regímenes subsidiado y semicontributivo, constituye una forma de priorizar los recursos del presupuesto público destinados a la protección de la salud de la población en su conjunto. El Tribunal es de la opinión que dicha estrategia respeta un enfoque de derechos humanos en el diseño de la política pública en un contexto de escasez de recursos. No obstante, si bien es legítimo iniciar el proceso de aseguramiento universal con los sectores más vulnerables de la población (lo que incluye además de los sectores ubicados en pobreza y pobreza extrema, poblaciones desfavorecidas, como las mujeres, los niños y adolescentes, personas mayores, personas con discapacidades, pueblos indígenas, de acuerdo a la Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales de la ONU, párrafos 18 al 27), el Estado tampoco puede desatender su obligación de brindar un acceso adecuado a los servicios de salud al resto de la población nacional, como por lo demás se desprende del artículo 1 de la LMAUS. Y es que el hecho de no encontrarse ubicado bajo el umbral de la pobreza o pobreza extrema (o no ser calificado como apto para ser incluido en el régimen semicontributivo), no supone que las personas así clasificadas puedan afrontar un evento de enfermedad sin poner en riesgo su seguridad financiera y la de su familia o, incluso, su propia salud y la vida en caso de no alcanzar a cubrir el alto costo de una enfermedad compleja.

26. Por otro lado, también se ha afirmado que los afiliados independientes de EsSalud no tienen ninguna posibilidad de acceder a las atenciones no incluidas en el PEAS ni a atenciones de alto costo, pues tampoco pueden ser cubiertos mediante los planes complementarios ofrecidos adicionalmente por EsSalud. Esta interpretación, efectuada por los demandantes, sin embargo, a la luz del propio dispositivo legal es incorrecta, pues de acuerdo al artículo 17 de la LMAUS, “Las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud pueden ofrecer planes que complementen el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud”, lo cual no excluye en ningún momento a EsSalud. La posibilidad de que EsSalud pueda brindar, vía planes complementarios, una cobertura mayor a la brindada por el PEAS ha sido asumida además por el propio Seguro Social de Salud, pues tal como puede verse en su página web, la cobertura que brinda a este tipo de afiliados alcanza el 80% de carga de enfermedad (sobre el 60% alcanzado por el PEAS), incluyendo 236 prestaciones más que las brindadas por el PEAS (ver el enlace http://www.essalud.gob.pe/contenido.php?id=115). Y estas prestaciones adicionales han sido consolidadas en la “Lista de condiciones asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes” (ver el enlace http://www.essalud.gob.pe/downloads/Nuevo_SG_1.pdf). Por lo demás, el propio “Contrato de Seguro de Salud para Trabajadores Independientes” dispone en su cláusula quinta que:

“ESSALUD otorgará a EL AFILIADO y/o sus dependientes debidamente inscritos, según corresponda, la cobertura contratada, que comprende las siguientes prestaciones:

a) Prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación y rehabilitación que se indican en el PEAS a que se refiere el Anexo del Decreto Supremo N° 016-2009-SA.

b) Otras prestaciones recuperativas adicionales señaladas en la “Lista de Condiciones Asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes”, publicada en la página Web”. (Cfr. el contrato en el enlace http://www.essalud.gob.pe/downloads/Contrato_Peas_2010_A.pdf).

De modo, pues, que la posibilidad de incrementar la cobertura en el caso de los afiliados independientes de EsSalud ha sido regulada por la LMAUS, a través de los planes complementarios brindados por el Seguro Social de Salud. En dicho contexto, no existe un impedimento ni una falta de previsión para acceder a una mejor cobertura de salud en el supuesto impugnado, máxime si el incremento de atenciones y cobertura en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) corresponde ser gozado, de acuerdo al artículo 13 de la LMAUS, en igualdad de condiciones, por todos los afiliados en cualquier de los regímenes de aseguramiento.

27. Por cierto, el hecho de brindar planes complementarios que completen la cobertura de salud para los afiliados independientes, no constituye una facultad discrecional con que cuente el Seguro Social de Salud. Por el contrario, representa una exigencia que se deriva del derecho fundamental a la salud y del principio de acceso equitativo a los servicios de atención sanitaria pues, como ya se sostuvo, si bien en algunos casos la posibilidad de acceder a una mejor cobertura puede ser asumida, a través de seguros privados, por afiliados independientes con capacidad económica; en muchos casos, dicha posibilidad es solo ilusoria. Para este segmento amplio de la población (con ingresos medios o ubicados en el quintil 3) es preciso asumir la obligación progresiva de incrementar el Plan de Atenciones del que gozan en la actualidad los afiliados independientes del Seguro Social de Salud. Dicha obligación está a cargo, en principio, de EsSalud, en tanto Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud que administra los fondos de los afiliados de dicha entidad. Y como tal, se encuentra prevista en el propio artículo 21 del Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, el cual precisa que “El Plan Mínimo de Atención se revisa cada dos años y se modifica por Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, solicitándose previamente la opinión técnica del IPSS”. La revisión del Plan Mínimo de Atención a que alude este dispositivo (el cual se refería a la cobertura brindada a los asegurados potestativos, hoy afiliados independientes) debe entenderse, sin embargo, como referido a la actualización, vía planes complementarios brindados por EsSalud, de la “Lista de condiciones asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes”, de modo autónomo y adicional a la revisión del Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud que efectúa el Ministerio de Salud.

Por añadidura, este Tribunal recuerda que la obligación progresiva de ampliar la cobertura de salud a los afiliados independientes reside también en el Estado, particularmente en la entidad encargada de llevar adelante el proceso de aseguramiento universal en salud (que, de acuerdo al artículo 6 de la LMAUS, es el Ministerio de Salud). Y es que, como se tiene previsto en el artículo 9 de la Ley Fundamental: “El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación”. Este mandato constitucional encarga, pues, en el Poder Ejecutivo la tarea de plantear, normar y supervisar la política de salud, lo que supone que recae en el Ministerio de Salud, como órgano especializado de este poder del Estado, la obligación de garantizar el derecho a la salud de todos los peruanos. A este ente corresponde diseñar las formas a través de las cuales los afiliados independientes de EsSalud puedan gozar de una cobertura más amplia, lo que incluye la posibilidad de hacer ajustes en el sistema de aseguramiento universal para alcanzar dicho fin, según una evaluación previa de los resultados de este proceso; además, la tarea de supervisar los avances del proceso y el correcto desempeño de todas las instituciones a cargo del aseguramiento universal en salud, corresponde también, de acuerdo al artículo 9 de la LMAUS, a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA). De modo que el Estado no debe ni puede perder de vista que si bien es legítimo que el proceso de aseguramiento universal focalice sus esfuerzos y los recursos del presupuesto público en las personas más necesitadas, los problemas existentes en las instituciones encargadas del aseguramiento en el régimen contributivo (entre ellos ESalud) no son pocos y requieren también atención por parte de los órganos constitucionalmente encargados de garantizar el derecho a la salud.

28. El deber de progresividad en la cobertura de salud de los afiliados independientes de EsSalud, tanto en el ámbito de responsabilidad que corresponde a EsSalud como en el que corresponde al Ministerio de Salud, es por lo demás un deber jurídicamente exigible, pues como este Tribunal ha tenido ocasión de precisar:

“Si bien es cierto que la efectividad de los derechos sociales requiere un mínimo de actuación del Estado a través del establecimiento de servicios públicos, así como de la sociedad mediante la contribución de impuestos, ya que toda política social necesita de una ejecución presupuestal, también lo es que estos derivan en obligaciones concretas por cumplir, por lo que los Estados deben adoptar medidas constantes y eficaces para lograr progresivamente la plena efectividad de los mismos en igualdad de condiciones para la totalidad de la población.

De manera que los derechos sociales deben interpretarse como verdaderas garantías del ciudadano frente al Estado dentro de una visión que busca revalorar la eficacia jurídica de los mandatos constitucionales y, por ende, la vigencia de la Constitución. Así, en algunos casos han sido planteados incluso como deberes de solidaridad que involucran no solo obligaciones del Estado, sino de toda la sociedad.

El reconocimiento de estos derechos implica, entonces, superar su concepción programática, perfeccionando los mandatos sociales de la Constitución, así como la obligación del Estado, en la cual se impongan metas cuantificables para garantizar la vigencia del derecho” (STC 2945-2003-PA/TC, FF.JJ. 12-14).

29. En este sentido, el Tribunal recuerda que aún cuando las formas o medios empleados para avanzar en la cobertura de aseguramiento de los afiliados independientes de EsSalud constituye un asunto que corresponde elegir y definir a las autoridades políticas y administrativas competentes, ello no priva de la competencia de los Tribunales para controlar el cumplimiento o la eficacia del deber de progresividad: i) en primer lugar, verificando la existencia de planes concretos, debidamente estructurados, que se encuentren dirigidos a lograr la ampliación progresiva de la cobertura de salud de los afiliados independientes de ESalud; ii) en segundo lugar, controlando la realización de acciones concretas dirigidas a llevar dicho plan o programa al plano de realidad, puesto que una prolongación indefinida en la ejecución de dicha política afecta la eficacia del deber de progresividad ; iii) en tercer lugar, evaluando que dichos planes hayan sido diseñados respetando un enfoque de derechos fundamentales, esto es, que tomen en cuenta los niveles de protección mínimo de los derechos y la protección de poblaciones especialmente vulnerables; iv) en cuarto lugar, examinando la inclusión de indicadores de evaluación de los programas y la transparencia en la rendición de cuentas, de modo que pueda verificarse, como lo exige el artículo 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que el Estado ha destinado “hasta el máximo de los recursos disponibles” para lograr progresivamente la satisfacción del derecho; y, finalmente, v) controlando si en la elaboración y seguimiento de dicha política se han brindado espacios de participación para la intervención y control de los ciudadanos, especialmente de los grupos involucrados en dichas medidas. Por lo demás, la idea de concebir el goce y la efectividad del derecho al más alto nivel posible de salud tomando en cuenta las condiciones socioeconómicas de una persona, de un lado, así como los recursos económicos de los que disponga el Estado, por el otro, es un criterio adoptado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas (Observación General Nº 14, relativa al derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, párr. 9), órgano responsable de la interpretación de las disposiciones del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y que este Tribunal comparte.

Por tanto, aún cuando las autoridades políticas gocen de un amplio margen de acción en la fijación de medios para la consecución de un nivel adecuado de disfrute del derecho de acceso a los servicios de salud, existen ciertos requerimientos mínimos que las autoridades deben cumplir y que es obligación de los jueces y tribunales controlar. En realidades socialmente desestructuradas como las nuestras, en donde la exclusión del goce de los derechos para un amplio sector de ésta se encuentra largamente asentada, es tarea de este Tribunal impulsar, corregir o encaminar el accionar de dichas autoridades, a fin de evitar graves estados de insatisfacción de necesidades básicas, que atenten directamente contra el principio de dignidad humana y el carácter normativo de la Constitución.

30. En el caso de autos, este Tribunal observa que si bien el deber de progresividad se encuentra regulado en la LMAUS, como en el artículo 21 del Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y viene siendo efectivamente implementado mediante la “Lista de condiciones asegurables que cobertura el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes”; sin embargo, aprecia que dicha regulación es aún insuficiente, en tanto adolece de un plan de contingencia que cubra, al igual que en el régimen subsidiado y semicontributivo, las enfermedades de alto costo para los afiliados independientes de EsSalud, las mismas que son, en el caso de afiliados con escasos recursos económicos, las que pueden poner en riesgo la seguridad financiera del afiliado y su familia, así como su propio derecho a la salud y a la vida. Este plan, como ya se refirió, debe tener en cuenta las realidades socioeconómicas diferenciadas de los afiliados independientes y respetar en su estructura el principio de equidad en salud. Esta omisión, sin embargo, no constituye una infracción constitucional, en tanto la LMAUS ha iniciado legítimamente su plan de aseguramiento y cobertura subsidiada con las poblaciones más desfavorecidas, a donde ha dirigido y priorizado la estrategia de aseguramiento; lo que no impide a este Tribunal advertir sobre la necesidad de que el Ministerio de Salud y el Seguro Social de Salud (EsSalud), diseñe e implemente, en un plazo razonable, un plan de contingencia destinado a cubrir progresivamente las atenciones de alto costo de los afiliados independientes de EsSalud, teniendo en consideración el deber de brindar acceso equitativo a los servicios de salud a que se ha hecho mención en esta sentencia.

2.4. Principio de equidad en salud y cobertura brindada a los afiliados a los regímenes subsidiado y semicontributivo

31. Es menester ahora examinar si dicha política de aseguramiento universal cumple las exigencias que se derivan del principio de equidad en salud. A este respecto, se cuestionó la constitucionalidad de la LMAUS porque ésta brindaría una protección deficiente a dicho principio pues, según se afirma, el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) cubre menores prestaciones a las brindadas a los afiliados al régimen contributivo, y en cuanto al sistema del Listado de Enfermedades de Alto Costo, éste no ha sido regulado ni implementado hasta la fecha.

32. El principio de equidad en salud ha sido recogido en el artículo 9 de la Constitución, al establecer que corresponde al Estado “facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud”. De entrada, el Tribunal advierte que no cualquier desigualdad en materia de salud constituye una afectación del principio de equidad en salud, sino sólo cuando éstas se encuentran enraizadas en causas sociales y el Estado no hace nada por evitarlo. En ese sentido, la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud ha definido a este principio como “la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica y geográficamente” (ver el enlace: http://www.iseqh.org/).

33. En la determinación de los alcances del principio de equidad en salud, el Tribunal ha de tener en cuenta, conforme lo dispone la Cuarta Disposición Final y Transitoria de la Constitución, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y la interpretación que sobre el mismo ha realizado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, a través de la Observación General Nº 14. Tal interpretación ha de realizarse conforme a un criterio amplio y extensivo, teniendo en consideración que “la equidad en salud es una disciplina amplia (…) y es mejor verla como un concepto multidimensional, que incluye aspectos relacionados con el logro de la salud y la posibilidad de lograr buena salud, y no sólo con la distribución de la atención sanitaria, [además] de la justicia en los procesos y (…) la ausencia de discriminación en la prestación de la asistencia sanitaria; [además de requerir] que las consideraciones sobre la salud se integren en temas más amplios de la justicia social y de la equidad global, prestando suficiente atención a la versatilidad de los recursos y a las diferencias de alcance e impacto de los diferentes acuerdos sociales” (Amartya Sen, “¿Por qué la equidad en salud?”, en Primero la gente, Deusto, Barcelona, 2007, pp.75-76).

34. A juicio del Tribunal, el contenido del principio de equidad en salud comprende, cuando menos, las siguientes variables:

a) En primer lugar, la exigencia de enfrentar las desigualdades sociales que tienen un efecto negativo y dificultan el logro de una buena salud. Como se recoge en la Observación General Nº 14, “el derecho a la salud abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano” (párrafo 4). Desde que el principio de equidad en salud pretende una equiparación en el goce del más alto nivel posible de salud física y mental, y no sólo en la prestación de los servicios de salud, éste exige que se ataquen diversas inequidades sociales que afectan la posibilidad de gozar de buena salud. En particular, los denominados determinantes sociales de la salud, que conforme a la Organización Mundial de la Salud [Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, “Subsanar las desi