PARTE INTRODUCTORIA DEL ACTA :

En la ciudad de _____________ distrito de _____________, siendo las _________horas del día __________ del mes de ____________ del año_________ , ante mi (nombre del conciliador) ______________________________________identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº _____________ , se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, el (la) parte solicitante ____________________________________________________________________, con RUC Nº _________________________, con domicilio en ________________________________________________, debidamente representado por _______________________________________________________, con Documento Nacional de Identidad N°______________, acreditando su representación mediante poder inscrito en la Partida Nº——-____________ del Registro de Personas Jurídicas de _______________, con domicilio en ____________________________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de _______ y la parte invitada ___________________________________________________, con RUC Nº_________________, con domicilio en ______________________________________________, debidamente representado por ______________________________________________ con Documento Nacional de Identidad N°______________, acreditando su representación mediante poder inscrito en la Partida Nº——-____________ del Registro de Personas Jurídicas de _______________, con domicilio en ______________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de ________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

SECUENCIA DEL ACTA Y/O RESULTADO DE AUDIENCIA :

(Hechos expuestos en solicitud, descripción de la(s) controversia(s), hechos expuestos por el invitado de su probable reconvención, posiciones del solicitante y/o invitado y otros)