En la ciudad de _____________ distrito de _____________ siendo las _____horas del día ____________ del mes de ____________ del año_________, ante mi (nombre del conciliador) ______________________________________identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº _____________ y registro de especialidad en asuntos de carácter familiar Nº _____________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte solicitante _______________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N°______________, con domicilio en _________________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de _______________ y la parte invitada __________________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° __________ con domicilio en __________________________________________ , distrito de _________, provincia y departamento de ___________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

Iniciada la Audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, características fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA CONTROVERSIA:
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SITUACION QUE MOTIVA LA CONCLUSION POR DECISIÓN MOTIVADA DEL CONCILIADOR:
Habiéndose llevado a cabo la Audiencia de Conciliación:

 Violación a los principios de la Conciliación

 Retiro de alguna(s) de las partes antes de la conclusión de la Audiencia

 Negativa a firmar el Acta de Conciliación
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DECISIÓN DEBIDAMENTE MOTIVADA DEL CONCILIADOR:

Ante tal situación se procedió a concluir el procedimiento conciliatorio por decisión debidamente motivada del conciliador en audiencia efectiva, por advertir : ________________________________________, de conformidad con el Artículo 15º inciso f) de la Ley de Conciliación Nº 26872, modificado por el artículo 1º del Decreto Legislativo Nº 1070, siendo las ________ horas del día ________del mes de ____________________ del año _________________.

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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella de la(s) parte(s) asistente(s)

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Nombre, firma y huella de la(s) parte(s) asistente(s)