En la ciudad de _____________ distrito de _____________siendo las _____ horas del día ________ del mes de __________del año_______, ante mi (nombre del conciliador) _________________________ identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº _____________ y registro de especialidad en asuntos de carácter familiar Nº _____________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte solicitante ______________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N°______________, con domicilio en ____________________________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de ________ y la parte invitada __________________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° __________ con domicilio en ___________________________ , distrito de _________, provincia y departamento de ___________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.
INASISTENCIA DE LAS PARTES:
No habiendo asistido ninguna de las partes a la Audiencia de Conciliación convocada, se da por concluida la misma y el procedimiento de conciliación.

Por esta razón se extiende la presente Acta N° ____________, dejando expresa constancia que la conciliación no puede realizarse por este hecho.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S) SOBRE LA(S) QUE SE PRETENDÍA(N) CONCILIAR :
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Firma y huella de Conciliador