En la ciudad de ___________, distrito de _____________, siendo las __________horas del día ___________ del mes de _____________ del año _________, ante mi _____________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _________________, en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº __________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte Solicitante el (la) señor(a)________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N° ___________ con domicilio en ______________________________distrito de _______________, provincia y departamento de___________, y la parte Invitada el (la) señor(a)_______________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° ___________, con domicilio en____________________________, distrito de _______________, provincia y departamento de ________________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

Iniciada la audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, características fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:

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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):

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HECHOS EXPUESTOS POR EL INVITADO: (sustento de su probable reconvención).

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DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S): (sustento de su probable reconvención).
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FALTA DE ACUERDO:
Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación e incentivado a las partes a buscar soluciones satisfactorias para ambas, lamentablemente no llegaron a adoptar acuerdo alguno, por lo que se da por finalizado la audiencia y el procedimiento conciliatorio.

Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las ________ horas del día _____ del mes de ___________ del año_____________, en señal de lo cual firman la presente Acta N°____________, la misma que consta de ___ (___) páginas.

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Firma y huella de Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante

_______________________________ Nombre, firma y huella del invitado