En la ciudad de ___________, distrito de _____________, siendo las _________horas del día ____________del mes de _____________ del año _______, ante mi ____________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _________________, en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº __________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte solicitante ____________________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N° ___________ con domicilio en __________________________________distrito de _______________, provincia y departamento de___________, y la parte Invitada _____________________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° ___________, con domicilio en____________________, distrito del _______________, provincia y departamento de ________________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

Iniciada la audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, características fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(De adjuntarse la solicitud hacer mención que formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

POSICIONES DEL SOLICITANTE Y/O INVITADO: (Siempre que ambas partes lo autoricen).
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PROPUESTAS DEL SOLICITANTE Y/O INVITADO: (Siempre que ambas partes lo autoricen.)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
FALTA DE ACUERDO:
Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación e incentivado a las partes a buscar soluciones satisfactorias para ambas, lamentablemente no llegaron a adoptar acuerdo alguno, por lo que se da por finalizado la audiencia y el procedimiento conciliatorio.

Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las ________ horas del día _____ del mes de ___________ del año _____________, en señal de lo cual firman la presente Acta N°____________, la misma que consta de ___ (___) páginas.

________________________ _______________________________
Firma y huella de Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante

_______________________________
Nombre, firma y huella del invitado