En la ciudad de _____________ distrito de _____________siendo las _____ horas del día ________ del mes de __________del año_______, ante mi (nombre del conciliador) _________________________ identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº _____________ y registro de especialidad en asuntos de carácter familiar Nº _____________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte solicitante ______________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N°______________, con domicilio en ____________________________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de ________ y la parte invitada ___________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° __________ con domicilio en ___________________________ , distrito de _________, provincia y departamento de ___________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

Iniciada la audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, características fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S):
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FALTA DE ACUERDO:
Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación e incentivado a las partes a buscar soluciones satisfactorias para ambas, lamentablemente no llegaron a adoptar acuerdo alguno, por lo que se da por finalizado la audiencia y el procedimiento conciliatorio.

Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las ________ horas del día _____ del mes de_________ del año___________, en señal de lo cual firman la presente Acta N°__________________________________ _______________________________
Firma y huella de Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante
______________________________ Nombre, firma y huella del invitado