En la ciudad de _______________distrito de _______________, siendo las ________horas del día _________ del mes de _______________ del año_________, ante mi ________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº ____________, en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº ______________, se presentaron a la Audiencia de conciliación el (la) señor(a)__________________________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N° ____________ con domicilio en _________________________________ distrito de _______________ provincia y departamento de______________ y el (la) señor(a)__________________________________________________________, quien fue invitada a conciliar mediante comunicación que se dejó en el domicilio señalado por la solicitante ubicado en ____________________________________ , distrito del ________________ , provincia y departamento de ______________________ con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

Iniciada la audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, características, fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S) CON ACUERDO:
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ACUERDO CONCILIATORIO:
Considerando los hechos señalados y las propuestas formuladas por las partes, se conviene en celebrar un Acuerdo en los siguientes términos:

Primero.-_______________________________________________________________________________
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Segundo.- _______________________________________________________________________________
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DESCRIPCIÓN DE LAS CONTROVERSIAS RESPECTO DE LAS CUALES NO SE ARRIBÓ A SOLUCIÓN ALGUNA:
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HECHOS EXPUESTOS POR EL INVITADO: (sustento de su probable reconvención).
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DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S): (sustento de su probable reconvención).
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VERIFICACIÓN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto ___________________________________________ (nombres del abogado), con Registro del C.A .__ Nº ________________, abogado de este Centro de Conciliación procedió a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados por las partes conciliantes, quienes decidieron aprobar el Acuerdo, dejándose expresa constancia que conocen, que de conformidad con el Artículo 18º del Decreto Legislativo Nº 1070, concordado con el artículo 688º del Decreto Legislativo Nº 1069, el Acta de este acuerdo conciliatorio constituye Título Ejecutivo.

Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las _________ horas del día _______ del mes de ___________ del año ____________, en señal de lo cual firman la presente Acta N°__________, la misma que consta de ___ (___) páginas.

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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante

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Firma y huella del Abogado Nombre, firma y huella del invitado