CENTRO DE CONCILIACIÓN ……………………….
Autorizado su funcionamiento por Resolución ………….. Nº _______-_______
Dirección y teléfono: ________________________________________

EXP. N° ………
ACTA DE CONCILIACIÓN N° ……………………

En la ciudad de _____________ distrito de _____________siendo las _______horas del día _____ del mes de _______________del año_________, ante mi (nombre del conciliador) ______________________________________identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº _____________ y registro de especialidad en asuntos de carácter familiar Nº _____________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte solicitante _______________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N°____________, con domicilio en _________________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de ________ y la parte invitada __________________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° __________ con domicilio en ___________________________ , distrito del _________, provincia y departamento de ___________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

Iniciada la audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, características fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)

DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA(S) :
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ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:

Considerando los hechos señalados y las propuestas formuladas por las partes, se conviene en celebrar un Acuerdo en los siguientes términos:
Primero.-_______________________________________________________________________________
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Segundo.- _______________________________________________________________________________
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VERIFICACIÓN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto ________________________________________ (nombres del abogado) con Registro del C.A .___ Nº ______________, abogado de este Centro de Conciliación procedió a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados por las partes conciliantes, dejándose expresa constancia que conocen, que de conformidad con el artículo 18º de la Ley de Conciliación Nº 26872, modificado por el artículo 1º del Decreto Legislativo Nº 1070, concordado con el artículo 688º Texto Único Ordenado del Código Procesal Civil, Decreto Legislativo N° 768, modificado por el Decreto Legislativo Nº 1069, el Acta de este acuerdo conciliatorio constituye Título Ejecutivo.

Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las _______ horas del día ______ del mes de ___________ del año __________, en señal de lo cual firman la presente Acta N° __________, la misma que consta de ___ (___) páginas.

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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante

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Firma y huella del Abogado Nombre, firma y huella del invitado