A horas _____ del día _______ del mes de ____________ del año _______, las partes asistentes el (la) señor(a)________________________________, identificado(a) con DNI Nº __________________ y el (la) señor (a) _________________________________________________ , identificado con DNI Nº __________________ , luego de realizada la ____________ sesión (que corresponde a la realización de la sesión suspendida) de la Audiencia de Conciliación, las partes acordaron suspenderla de acuerdo al artículo 11º de la Ley de Conciliación Nº 26872, modificado por el artículo 1º del Decreto Legislativo Nº 1070, fijando como una nueva fecha para la continuación de la Audiencia el día ______ a horas ________, en la sede de este Centro de Conciliación sito en ________________________________________________ (dirección del centro de conciliación), dándose las partes por invitadas con la suscripción de la presente por triplicado.

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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante

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Nombre, firma y huella del invitado