En la ciudad de _____________ distrito de _____________siendo las _____ horas del día ________ del mes de __________del año_______, ante mi (nombre del conciliador) _________________________ identificado con Documento Nacional de Identidad Nº _______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro Nº _____________ y registro de especialidad en asuntos de carácter familiar Nº _____________, se presentaron con el objeto que les asista en la solución de su conflicto, la parte solicitante _______________________________________________, identificado con Documento Nacional de Identidad N°___________, con domicilio en _______________________________________________distrito de ___________, provincia y departamento de ________ y la parte invitada __________________________________________________, identificada con Documento Nacional de Identidad N° __________ con domicilio en ___________________________ , distrito del _________, provincia y departamento de ___________, con el objeto de que les asista en la solución de su conflicto.

Iniciada la audiencia de Conciliación se procedió a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, características, fines y ventajas. Asimismo se señaló a las partes las normas de conducta que deberán observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:
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(De adjuntarse la solicitud está formará parte integrante del acta.)
DESCRIPCIÓN DE LA(S) CONTROVERSIA CON ACUERDO(S):
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ACUERDO CONCILIATORIO:
Considerando los hechos señalados y las propuestas formuladas por las partes, se conviene en celebrar un Acuerdo en los siguientes términos:

Primero.-_______________________________________________________________________________
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Segundo.- _______________________________________________________________________________
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DESCRIPCIÓN DE LAS CONTROVERSIAS RESPECTO DE LAS CUALES NO SE ARRIBÓ A SOLUCIÓN ALGUNA:
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VERIFICACIÓN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto ___________________________________________ (nombres del abogado), con Registro del C.A .___ Nº ________________, abogado de este Centro de Conciliación procedió a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados por las partes conciliantes, quienes decidieron aprobar el Acuerdo, dejándose expresa constancia que conocen, que de conformidad con el Artículo 18º del Decreto Legislativo Nº 1070, concordado con el artículo 688º del Decreto Legislativo Nº 1069, el Acta de este acuerdo conciliatorio constituye Título Ejecutivo.

Leído el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo las __________ horas del día _______ del mes de ___________ del año ____________, en señal de lo cual firman la presente Acta N°__________, la misma que consta de __ (__) páginas.

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Firma y huella del Conciliador Nombre, firma y huella del solicitante

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Firma y huella del Abogado Nombre, firma y huella del invitado