En la ciudad de ___________ siendo las ________ horas del día ________ del mes de _____________ del año _________ ante mi_________________________________, en mi calidad de Conciliador debidamente acreditado por el Ministerio de Justicia, mediante Registro Nº _________________ presentó su solicitud de conciliación don (ña) _________________________________________, a efectos de llegar a un acuerdo conciliatorio con don (ña), siendo la(s) materia(s) a Conciliar:_____________________________________ ___________________________________________________ ______________ _______________
ASISTENCIA DE UNA DE LAS PARTES:
Siendo las ______________ horas del día ______ del mes de ___________ del año _______ y luego de hacer los llamados respectivos solo se verificó la presencia de: __________________________ _________________________________________________________________________________
Habiendo no asistido el (los) señor(a)(es):_____________________________________ _ _________________________________________________________________________________
SE SEÑALA NUEVA FECHA PARA LA REALIZACIÓN DE LA AUDIENCIA DE CONCILIACIÓN:
De conformidad con lo señalado por la Ley de Conciliación Nº 26872, modificado por el Decreto Legislativo Nº 1070 y el Decreto Supremo Nº 014-2008-JUS – Reglamento de la Ley de Conciliación, se convoca a una nueva sesión para la realización de la audiencia de conciliación para el día ________ del _______ de __________, a horas _____________, en las instalaciones del Centro de Conciliación ___________________ ubicado en __________________________________________, dándose por notificada la parte asistente.

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Firma, huella y sello del Conciliador Nombre, firma y huella de la parte asistente