Hasta hace poco la Discapacidad Intelectual (DI) era conocida como Retardo Mental. Entre las razones por las cuales se está revisando la definición de esta(s) enfermedad(es), está la de buscar un término más respetuoso para las personas que la padecen en consonancia con los nuevos avances científicos en el área (Luckasson & Reeve, 2001). Actualmente, hay una gran diversidad de disciplinas que intervienen en el campo de las DI’s, por lo que su comprensión y clasificación tiende a ser compleja ya que cada una aporta su visión e inclusive su definición particular (Luckasson & Reeve, 2001). Sin embargo, la diversidad de puntos de vista proporcionan una amplia gama de información, que aportan datos relevantes para la investigación y el trabajo clínico. (Carulla, 2009).

La nueva definición tendría que mantener los aspectos clásicos relacionados con: el funcionamiento presente del individuo, el funcionamiento intelectual inferior al normal, las limitaciones en las habilidades adaptativas, y su desarrollo durante estadios tempranos evolutivos. Además de incluir: la diversidad lingüística, cultural, comunicativa y conductual, el contexto comunitario y grupo de pertenencia y por último, la coexistencia entre las limitaciones y fortalezas adaptativas del individuo (Luckasson & Reeve, 2001).

Anteriormente, un aspecto exclusivamente definitorio era el Coeficiente Intelectual (CI). Actualmente aumenta el interés por otros aspectos (Burack, 2009), cuestión que se evidencia en las siguientes definiciones:

* “Son aquellas personas cuya capacidad de entender, evaluar y comunicar información y la capacidad para responder de forma adaptativa a hechos o situaciones se encuentra deteriorada de tal manera que necesitan ayuda de los demás”. “International Association for Scientific Study of Intellectual Disabillities” (IASSID, 2009).
* “Síndrome que detiene el desarrollo de la mente, o dicho desarrollo es incompleto caracterizado por puntajes bajos sobre el CI y dificultades en la adaptación social. Suele manifestarse antes de los 18 años de edad y coexiste con otros trastornos o enfermedades físicas” (Chinese Classification of Mental Disorders, 2009).

La clasificación de las DI’s: la inclusión de nuevos criterios.

Limitaciones del Coeficiente Intelectual (CI) como criterio único

Originalmente el CI era usado para distinguir que personas podían o no beneficiarse del sistema educativo. La utilización exclusiva del CI en el terreno de las DI’s, hace que se pierda mucha información clínica. Dentro de éste marco referencial, las puntuaciones bajas representan un retraso en el proceso de desarrollo normal, sin embargo, no toma en cuenta las funciones no intelectuales como la edad, el contexto cultural y socio-emocional, y por último la función social de adaptación (Burack, J. 2009).

La inclusión de nuevos criterios supone dificultades en la clasificación de las DI’s, ya que no son un trastorno unitario con una sola causa (Reed, 2009), sino que su origen puede ser por varias causas como por ejemplo: anomalías en el desarrollo del sistema nervioso central, factores genéticos, deficiencias nutricionales, infecciones, exposición a tóxicos durante el embarazo, traumatismos, complicaciones durante el embarazo, entre otras, (Durkin, 2002). Su manifestación y evolución afecta diversas áreas del funcionamiento, por tales razones tendría que plantearse un modelo alternativo que satisfaga la necesidad de clasificar tanto la presencia, como también los problemas de funcionamientos específicos asociados a la DI.

Inclusión de los aspectos funcionales

El actual Sistema de Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades (CIE-10) se ocupa más de la definición de la enfermedad sin tomar en cuenta la repercusión que pueda tener sobre el funcionamiento del individuo. Investigaciones recientes han mostrado que los problemas de comportamiento que presentan comúnmente los adultos con DI, tienen un impacto importante sobre su funcionamiento general, extendiéndose a su entorno social e interfiriendo en su integración (O’Brien, 2003). Por tal motivo la OMS ha desarrollado diversos sistemas de clasificación diseñados para recoger información sobre las condiciones de salud asociados al estado funcional y las intervenciones sanitarias pertinentes, a fin de permitir la recopilación de datos a nivel mundial (Hollenweger, 2009).

También, se ha observado que las interacciones entre el paciente y el medio ambiente pueden aumentar o disminuir las capacidades funcionales de un individuo en las áreas cognitivas, sociales y motoras (Hollenweger, 2009), como se ha evidenciado dicha relación y una aparente mejora en las áreas mencionadas en investigaciones relacionadas con la participación y adiestramiento de padres para el cuidado de sus hijos con DI (Kurani, et. al. 2009). Una de las clasificaciones más importantes desarrolladas por la OMS es la “International Clasification Funtioning of Health” (ICF), la cuál contempla el funcionamiento de un individuo y la discapacidad dentro de un mismo contexto (Hollenweger, 2009)

Incluir los estados funcionales, como por ejemplo: las funciones y estructuras corporales, las actividades y participación social, y los factores ambientales (criterios ya contemplados por el ICF) (Hollenweger, 2009), permitiría evaluar las posibles áreas de desarrollo y las limitaciones funcionales en general, clarificando qué servicios e intervenciones son necesarios para éstas personas (Weber, G. 2009). Al respecto es importante destacar la alternativa de clasificación que propone la AAIDD 11º ed. (American, Asossociation on Intellectual Development and Disabilities), la cual considera de igual manera al CI y a la conducta adaptativa.

Este sistema de clasificación supone que las limitaciones deben ser evaluadas con respecto a la comunidad, toma en cuenta la diversidad cultural, sugiere que las limitaciones individuales a menudo coexisten con las fortalezas individuales, y además desarrolla “programas de apoyo”, ya que parte de la base de que las funciones en general pueden mejorar cuando estos “soportes” son proporcionados (Luckasson, 2009). Esto significaría que de haber problemas de adaptación social, originados por problemas de conductas, como las conductas agresivas y autolesivas, podrían acelerar la disminución de su frecuencia de aparición de ser programado un buen “soporte”. De hecho, se ha podido observar en las investigaciones realizadas por Cooper (2009) y sus colaboradores, que hay una remisión significativa tanto de las conductas agresivas como autolesivas con el paso del tiempo. Por lo tanto, la revisión debe orientarse hacia la producción de un sistema que incluya varios niveles descriptivos y pueda integrar la definición de la enfermedad y su descripción e impacto sobre los aspectos funcionales (Reed 2009).

Inclusión de los problemas de conducta (fenotipos conductuales)

Los fenotipos conductuales por su parte, son algunas conductas específicas o patrones conductuales que pueden formar parte de algunas enfermedades genéticas (Clarke, 2009). Como se ha sugerido en el apartado anterior, los problemas de conducta, son factores que tendrían que ser tomados en cuenta dentro de la revisión de la clasificación de las DI. Ya que se ha observado una alta prevalencia de éstos problemas conductuales entre individuos con DI’s. Cooper y colaboradores (2009), encontraron conductas autolesivas asociadas con un nivel de capacidad bajo, con el autismo, con trastornos de comunicación y con ciertas causas genéticas asociadas a la DI, como por ejemplo: el síndrome de Lesch-Nihan, el síndrome de Smith-Megenis, el síndrome de Down, el síndrome de Cornelia de Lange y el síndrome de Prader-Willi.

Reconocer éstos problemas de conducta puede servir para evaluar el impacto de las conductas adversas sobre el individuo. El sistema de clasificación denominado “Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation” (DC-LD) es el único que posee la inclusión de los problemas de conductas como diagnóstico. Éste refleja la ocurrencia de conductas comunes entre personas con DI que son perjudiciales para sus vidas y sus contextos más próximos (hogar, objetos, personas, etc.). Lo que significa que ofrece nuevas oportunidades para clarificar el grado y naturaleza de los problemas de conducta (O’Brien, 2003).

Inclusión de los trastornos psiquiátrico y sus dificultades

Además de los problemas de conductas están los fenotipos psiquiátricos, que engloban aspectos emocionales, conductuales, cognitivos y anormalidades en el lenguaje asociadas con los trastornos genéticos (Clarke, 2003). Las DI’s a menudo coexisten con varios síndromes y trastornos psiquiátricos, como por ejemplo el autismo, el síndrome de Down, la depresión, psicosis, el síndrome de X frágil, Neurofibromatosis, Mielomeningocele, síndrome de Prader-Willi, el síndrome Velocardiofacial entre otros, los cuales tiene repercusión sobre aspectos conductuales y emocionales (Greydanus & Pratt, 2005).

Cooper, S. y colaboradores (2007) han observado una mayor aparición de Trastornos Depresivos entre personas con DI, debido a numerosas desventajas sociales, biológicas y psicológicas en comparación con las personas que no presentan DI. También se han encontrado diferencias significativas en la presencia de trastornos esquizofrénicos y fóbicos entre adultos con DI moderada y media con respecto a personas que no la presentan (Deb, 2001). La nueva estructura de clasificación tendría que facilitar la coexistencia de diagnósticos entre síndromes y trastornos psiquiátricos.

La alta prevalencia y los niveles de trastornos psiquiátricos sobre las DI en gran medida son resultado del grado de deterioro intelectual. La evaluación psiquiátrica debe tener en cuenta las observaciones de la conducta y la presentación de los síntomas. Pero esto es complejo de registrar debido a las bajas habilidades comunicativas y cognitivas del paciente, la presentación enmascarada de los síntomas, la vulnerabilidad neurovegetativas y una débil capacidad para hacer frente a pequeñas perturbaciones del entorno (Bertelli, 2009). Por ejemplo, los trastornos de personalidad son rara vez diagnosticados en el contexto de la discapacidad intelectual. Cuando se identifica, el diagnóstico no está bien definido ni tampoco es confiable en el tiempo, además de ser dificultoso distinguirlos de los problemas de comportamiento. De los diagnósticos que suelen hacerse entre las personas con DI, los de mayor frecuencia son: el de trastorno disocial y el de trastorno de personalidad limítrofe (Tyrer, 2009).

Revisión de los aspectos del desarrollo

La nueva clasificación tendría que considerar temas comunes para personas con DI en los diferentes estadios de desarrollo. La información etiológica específica podría abordar que funciones se espera que se mantengan estables o se deteriorarían a través del tiempo. Por lo que es necesario incorporar un enfoque neuroevolutivo.

La evolución del deterioro cognitivo entre niños y adultos con DI se desarrollan de maneras distintas, tal es el caso de las demencias, muy frecuentes entre personas con DI en edades avanzadas. Por lo que hay dos grandes aspectos a tomar en cuenta, de un lado están los trastornos neurocognitivos y por el otro los trastornos de la infancia los cuales engloban áreas específicas del aprendizaje y algunos trastornos del desarrollo. Esto ayudará a garantizar un lenguaje coherente y conceptualizaciones que subyacen bajo los esquemas de clasificación (Reed, 2009)

Con relación a el aprendizaje, existe una amplia gama de edades dentro de una determinada edad cronológica. Las personas de aprendizaje lento son propensos al fracaso escolar y vulnerables a otros problemas del desarrollo cognitivo y social. Estos alumnos lentos, sin embargo se pondrían poner al mismo nivel que sus compañeros más tarde, y otros alcanzarían niveles medios de desarrollo y de funcionamiento intelectual en una etapa evolutiva posterior (Rydelius 2009). Es importante destacar que los problemas específicos de aprendizaje no tendrían por que considerarse dentro de la DI.

También está la condición que asume que la DI se manifiesta y aparece antes de la edad de 18 años. Éste criterio es arbitrario. Una sugerencia es distinguir entre los trastornos que aparecen en el inicio de la infancia de aquellos que se superponen a un proceso más completo del desarrollo normal (Cooper, 2009). Sin embargo, trazar la línea divisoria no es un tema que éste claro hasta el momento.

Por último, los temas relacionado con el envejecimiento de las personas con DI, son aspectos que tendrían que contemplarse. Se ha observado que con el paso del tiempo su funcionamiento en general tiende a deteriorarse rápidamente y de manera muy distinta de las personas que no tienen DI, presentando problemas de salud importantes, como por ejemplo signos de depresión, problemas cardíacos, respiratorios, agudización de los problemas de conducta, aumento del riesgo de demencia, etc. (Seltzer, 2004).

Aspectos sociodemográficos

Los factores sociodemográficos juegan también un papel clave sobre la aparición de todos los grados de DI (leve, moderado y profundo). Las causas biomédicas específicas son poco usadas en el desarrollo de planes de salud pública. Una perspectiva biosocial puede ser utilizada para: a) una planificación y prevención más efectiva, b) identificar a los grupos de población de alto riesgo o áreas geográficas de posible intervención y c) proporcionar datos de referencia que pueden ser usados para evaluar efectivamente las medidas de control y prevención (Chapman, D., et. al. 2008).
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Reflexiones sobre la pareja. I
Posted on 17/07/2010 by Xhavier Velásquez

“… Después se nos hizo tarde, los dos nos teníamos que marchar, pero fue magnífico volver a ver a Annie. Me di cuenta de lo maravillosa que era y de lo divertido que era tratarla… y recordé aquel viejo chiste del tipo que va al psiquiatra y dice: doctor mi hermano está loco, cree que es una gallina… y el doctor le responde: pues porque no lo mete en un manicomio… y el tipo le responde: lo haría pero necesito los huevos… Pues… eso es más o menos lo que pienso de las relaciones humanas saben… son totalmente irracionales y locas y absurdas pero… supongo que continuamos manteniéndolas porque la mayoría necesitamos los huevos”

Woody Allen (1977)

Algunas definiciones iniciales

El DSM IV denomina a los conflictos de parejas con el nombre de “problemas conyugales” dándole la siguiente definición: “un patrón de interacción entre cónyuges o compañeros caracterizado por una comunicación negativa (p. ej.: críticas), una comunicación distorsionada (p. ej.: expectativas poco realistas) o una ausencia de comunicación (p. ej.: aislamiento), que está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparición de síntomas en uno o ambos cónyuges” (Masson, s.a., 1995).

Pero, ¿qué es una pareja? Y ¿para qué vivir en pareja?, según Linares y Campo (2002) una pareja son dos personas de familias distintas, que deciden vincularse afectivamente para compartir un proyecto común, dónde debe ser imperante la solidaridad, un espacio propio que excluye a terceros pero inevitablemente interactúan con el entorno social. La respuesta a la segunda pregunta, para vernos mejor. Bucay y Salinas (2000) dicen que el más preciso y cruel de los espejos, son las relaciones de parejas: único vínculo donde podrían reflejarse de cerca los peores y los mejores aspectos de uno mismo.

Familias de origen

Como punto de partida, varios teóricos de las relaciones de pareja dicen que muchos de los patrones que aprendemos para relacionarnos con los otros se ubican en la familia de origen. Es un eslabón de una larga cadena biográfica, empezando por nosotros ejerciendo el rol de pareja, el cual aprendimos de nuestros padres, a su vez, nuestros padres lo aprendieron de nuestros abuelos y así sucesivamente. Hellinger ha trabajado con las llamadas constelaciones familiares, centrándose en la herencia de dichos patrones de aprendizaje adquiridos consciente e inconscientemente de generación en generación, los cuales repercuten en nuestras vidas, incluyendo nuestras relaciones de pareja. Es allí, en la familia de origen, dónde aparece el primer modelo de pareja que adquirimos, de nuestros padres, de nuestros abuelos.

El enfoque relacional da un peso importante a las familias de origen. Linares y Campo (2002), se ocupan de la relación de cada uno de los cónyuges con su propia familia de origen y con la familia política, entienden que allí existen gran parte de los problemas si no se logra una completa armonía, (partiendo del hecho que el vínculo de pareja es el encuentro entre dos personas de distintas familias), empezando por establecer un límite fuerte y claro ante sus respectivas familias de origen, cuestión que conlleva a fortalecer a la pareja. Es importante tener en cuenta lo inevitable que es la influencia que ella ejerce sobre la relación.

La delimitación entre familia de origen y familia creada, o nueva familia, incluye la separación individual de cada uno de los miembros de la pareja del seno materno y paterno. Una vez que el individuo sale de su seno familiar, desde edades tempranas comienza a establecer relaciones con personas ajenas a dicho vínculo. A lo largo del desarrollo de estas relaciones con los otros, éste individuo generalmente puede llegar a conocer a su “media naranja”, dónde puede ocurrir ese “flechazo” llamado enamoramiento, del cual se habla y estudia mucho, pero se entiende poco.

Enamoramiento vs. Amor/ Desamor

Al respecto Linares y Campo (2002) dicen que lo que se recibe del otro tiene mucho que ver con lo que se da. El ser amado excita, estimula, despierta interés por lo novedoso y, en tanto que tal, deslumbra. Como similar, satisface porque confirma y legitima lo que somos, aportando paz y serenidad a nuestro espíritu. El reconocimiento consiste en la percepción del otro como ser dotado de una identidad propia y de unas necesidades singulares. La confirmación de la existencia del ser amado no es un acto puramente sensorial, sino que supone aceptarlo como alguien diferente, cuya presencia está tan polarizada en el otro que su existencia se impone con gran intensidad: todos los caminos conducen a él o a ella.

Con el desamor puede llegar la desconfirmación: el antes amado desaparece del campo perceptivo, es ignorado y olvidado. De nuevo no se trata de un acto sensorial, sino de un fenómeno relacional complejo en el que la identidad del otro se desdibuja y pierde relevancia.

En un plano gestáltico, partiendo del principio de figura y fondo, nos encontramos con que el otro se manifiesta como el “suplidor” de las necesidades personales del enamorado en el aquí y ahora, convirtiéndose en la figura, disminuyendo “la importancia” de otros aspectos los cuales serán desplazados hacia el fondo.

Lo que no sabe el enamorado, es que después la ilusión desaparecerá encontrándose con la realidad, que no es más que ver al otro tal cual como es. Podría decirse entonces que cuando desaparece la ilusión, cuando termina la fase de enamoramiento, aparece la primera crisis dentro de la pareja. En un primer momento el encuentro entre dos personas es pasional, desbordante, incontenible, hasta el punto de llegar a ser irracional, las emociones invaden a los actores de la historia amorosa. Durante un tiempo casi no pueden ni pensar, eso es el enamoramiento.

Cuando una persona se enamora en realidad no ve al otro en su totalidad, sino que el otro funciona como una pantalla donde el enamorado proyecta sus aspectos idealizados. Por tanto es preferible construir la relación sobre la base de los sentimientos que sobre la base del enamoramiento, pues los sentimientos a diferencia de las pasiones son más duraderos y están anclados a la percepción de la realidad externa. La construcción del amor empieza cuando se puede ver a la persona que se tiene al frente, cuando se descubre al otro. Es allí cuando el amor reemplaza al enamoramiento. Enamorarse es amar las coincidencias, y amar, enamorarse de las diferencias (Bucay y Salinas, 2000). Generalmente al estar enamorados los miembros de la pareja, ambos desde sus distintos roles, comienzan a crearse expectativas con relación al vínculo.