La depresión es un fenómeno cuya amplitud es totalmente reciente. Ha invadido el discurso corriente, transformando el espacio simbólico cultural donde la subjetividad se estructura y se conforma en función de su propia dimensión existencial, ética y social. La clinica de nuestros días ha recibido el impacto, fundamentalmente, a partir del ingreso al mercado de antidepresivos de última generación (IRSS) como el Prozac (fluoxetina)[1] , uno de los más empleados en la actualidad.

Al amparo de considerar a la depresión como una enfermedad, o incluso como un síndrome – un auténtico embudo en el que se vierten indiscriminadamente múltiples manifestaciones depresivas de todo tipo (DSM IV) -, quienes promocionan este fenómeno ponen en duda la eficacia del psicoanálisis como método terapéutico para el tratamiento de la depresión. Las notas que siguen son un intento de refutación que quiere ser más que nunca una exigencia ética ante el discurso de la ciencia que intenta paroxísticamente disolver la subjetividad en una molécula, reduciendo al sujeto a un objeto que debe consumir lo que la industria farmacológica le ofrece para su ‘bienestar’.

El DSM y la creación de la depresión
La depresión es un fenómeno fundamentalmente moderno. Se extiende, como una epidemia, desde 1970. Una fecha, suele decirse de nacimiento, pero debemos entenderlo como el surgimiento del término “depresión” y no de la “enfermedad” en sí. En efecto, en siglo XIX, este término no existía. En 1904, el Larousse da un sentido figurado derivado del siglo XVIII: “depreciación “. Hay un empleo literario donde el sentido se aplica al alma sin estar vinculada a una patología, y un empleo médico que alude a una “disminución de las fuerzas” físicas y morales. En lo que va de la Antigüedad hasta 1970 la “depresión ” era un fenómeno o manifestación que podía presentarse en todo individuo y en toda gran patología, sin ser específica de ninguna en particular. Y en el trayecto que transcurre de 1960 a 1980, en los Estados Unidos, se dio una suerte de revocación entre:

El paso de un tiempo en que algunas manifestaciones o signos clínicos eran destacados y reunidos en entidades seguidos de una búsqueda de tratamientos adaptados, a
Un enfoque opuesto, del que surge el famoso D.S.M., donde es el medicamento y sus efectos los que crean una nueva clínica, y que por consiguiente deshacen así las entidades anteriormente construidas.
El DSM es un instrumento de generalización del tratamiento de las enfermedades mentales y del diagnóstico a partir de un método estadístico impulsado por la Sociedad Americana de Psiquiatría y que conquistó el mundo con la idea de que se podrían efectuar diagnósticos universalmente válidos tanto para los sujetos afectados como para los médicos que habrían de elaborarlos. Se basa en una idea de universalidad totalmente moderna, fundada solamente en criterios cuantitativos como la duración, la intensidad, y con ítems muy precisos y mensurables; dando pues un resultado que no debe fundamentarse absolutamente sobre una teoría previa, sino sobre categorías estadísticas. A raíz de esto, en vez de entidades clínicas hay una sucesión de desordenes de distintos estilos: desórdenes impacientes, desórdenes del humor, trastornos de la personalidad, con una determinada serie el uno con el otro y no una individualización de estructuras o entidades específicas.

La lógica que sostiene este enfoque es que los trastornos se definen por su respuesta al medicamento, de modo que a la pregunta: “¿Que es la depresión?”, la respuesta es: “La depresión es lo que reacciona a los antidepresivos“. Podemos encontrar aquí la posición enunciada por Hipócrates: “Es el tratamiento en definitiva el que revela la naturaleza de las enfermedades.”

Este abordaje puramente farmacológico de la depresión opera un borramiento del sujeto, porque reduce el problema a un estado de ánimo que responde desde la perspectiva de la ciencia a un problema químico y en consecuencia queda soslayada toda dimensión ética. Así, por ejemplo, la Fluoxetina, que es un fármaco que interviene a nivel intersináptico en la recaptación de la serotonina, se sostiene en la idea de que un sujeto está deprimido cuando tiene un nivel bajo de dicha sustancia. A lo que apunta el medicamento, por lo tanto, es a crear un mayor nivel de esta, lo cual llevaría a un cambio en el estado de ánimo.

Al compás de estas reflexiones es necesario aclarar que el psicoanálisis no impugna que algunos sujetos depresivos expresen que su vida ha mejorado por los antidepresivos, ni reprueba a quien manifieste estar o sentirse deprimido. No se trata ni de anatematizar ni de ser complacientes con estas cuestiones, de lo que se trata es de no confundir la causa con la consecuencia. El psicoanálisis, básicamente, opera a partir de la causa. Debido a esto, la propuesta psicoanalítica basada en la experiencia clínica, es de cambio radical y no adaptativa, como las terapias rápidas. Una de sus particularidades es que requiere la decisión de cambiar por parte del sujeto. Esto es de capital importancia precisamente porque está orientado por una ética y no simplemente por consideraciones terapéuticas. Tampoco podría afirmarse que la clínica psicoanalítica está totalmente reñida con la psicofarmacología, no es de una simplicidad tan binaria. Lo que el psicoanalista tiene claro es que los fármacos no pueden sustituir a la palabra al tratar el malestar subjetivo.

Hoy día, puede constatarse que la proyección del pensamiento bajo el estilo D.S.M. está destruyendo la medicina en sentido clásico, aquella basada en la escucha del paciente. El objeto fármaco ofrecido en el mercado es lo que habitualmente el propio paciente pide, no es ya lo que el médico prescribe. Esto es algo novedoso y que invierte la lógica de la demanda conforme con el modelo tradicional. El sujeto depresivo no viene a pedir algo, en el sentido de explicar su desorden y articular una respuesta posible en la transferencia, y el objeto fármaco hace acallar, al mismo tiempo la singularidad del sujeto y la causa subjetiva de su padecimiento que no puede ser generalizable. Esta es una de las características del síntoma en la contemporaneidad que es la de no ofrecerse a la escucha. La clínica por lo tanto se va ordenando en torno a los efectos que producen los medicamentos. Surge entonces el interrogante acerca de cómo pensar la depresión desde el psicoanálisis.

La incidencia actual de estas clasificaciones de la psiquiatría americana tan difundidas en nuestro medio, nos imponen como analistas establecer al menos algunas elucidaciones en cuanto a estas cuestiones. La diferencia queda así planteada al establecer algunas precisiones entre la idea médica del trastorno, disfuncionamiento o disorder, y lo que nuestra praxis psicoanalítica convoca a la hora de conducir al sujeto a descifrar la letra que su deseo inconsciente encripta.

Respecto de lo que se presenta habitualmente en la clínica como: tristeza, angustia, inhibición, aversión de sí, baja autoestima, etc., la clínica freudiana y lacaniana ofrece un esclarecimiento que deshace todo vínculo de la depresión con factores orgánicos y permite diferenciar precisamente estas manifestaciones. El psicoanálisis toma en cuenta para el diagnóstico tres estructuras: las neurosis, las psicosis y las perversiones. No hace de la depresión una estructura clínica. Lo que cuenta es la posibilidad de que la depresión se juegue en las diferentes estructuras y tengan una función diversa, no sólo en las mismas, sino en cada sujeto en particular, es decir, cómo cada sujeto se inscribe, con su sufrimiento, en una de estas estructuras. Se comprenderá que se trata, por lo tanto, de una clínica de uno a uno; de allí que se puede decir que no hay clínica específica de las depresiones.

Otra de las razones por la cuales sostenemos que la depresión no constituye una entidad se funda en la falta de rigurosidad epistemológica y de mecanismos específicos tal como el psicoanálisis reconoce en aquellos construidos y teorizados por Freud como la represión para la neurosis, la renegación para la perversión, y la forclusión que Lacan aisló y formalizó para la psicosis. De allí que nuestra clínica no trata la depresión sino al sujeto que dice estar afectado por depresión y consecuentemente se hace necesario entonces tratar de ubicar el fenómeno depresivo en la estructura y en la singularidad de cada sujeto. Por lo tanto el paso inaugural para que un análisis pueda advenir es abordar al sujeto por sus dichos suponiendo que eso remite a otra cosa y que, a su vez, para ser despejada es necesario que el sujeto hable.

Hacia un afecto nuevo
Freud concibe a la depresión como un afecto. El afecto no forma parte de la estructura y comporta siempre algo engañoso. Al enunciar los mecanismos psíquicos de defensa dice que una pulsión sexual no admitida para su asociación con el yo es rechazada, lo que produce el divorcio entre la representación y el monto de afecto. En el caso de la histeria el contenido se conserva desintegrado, falta dentro de la conciencia, y su afecto es tramitado por conversión a lo corporal. En la neurosis obsesiva el contenido es sustituido y el afecto se conserva pero no está vinculado ya a la representación de origen porque va deslizándose hasta ligarse a otras representaciones. Podría decirse que hay una disyunción entre la causa, o la representación más exactamente, y el afecto. En consecuencia, cuando un sujeto dice que sufre de angustia, inhibición, tristeza o desconcierto, suponemos que desconoce la causa. Siempre presenta algo del orden de lo engañoso la atribución de un afecto a una determinada representación, de modo que se hace necesario como decía Lacan en Televisión “verificar el afecto”. El único afecto que no engaña es la angustia, precisamente porque es el único afecto que no se liga a ninguna representación.

En este mismo texto Lacan señala que el sujeto deprimido rechaza el inconsciente, lo cual no significa que haya una forclusión en este rechazo, pues precisamente la inhibición funcional y extensa del yo en la depresión supone un trastorno de la relación del sujeto con el saber.

En un excelente seminario dictado en la NEL de Miami, Guy Trobas caracteriza a la depresión como una verdadera “anorexia epistémica”, en la que el saber del sujeto está afectado por la misma desinvestidura libidinal que los demás objetos del mundo. Es una constatación clínica. Los sujetos depresivos suelen expresar una ausencia de demanda de tratamiento. No significa que no atribuyen a su interlocutor un saber, se trata más bien de una posición en la cual el sujeto consiente en poner a prueba un saber hacer sin querer verificar el saber que lo sostiene, ni tampoco querer poner en claro el motivo de su estado de sufrimiento ni, menos aún, hacerse el agente de cualquier elaboración del saber. La inhibición presenta algo del tipo “es así, hay pocas cosas que añadir”. A diferencia del sujeto angustiado que anticipa eventos sombríos y catastróficos, el sujeto deprimido habla como si dichos eventos ya se hubieran producido en el pasado. Su estado no produce enigma en él. Cuando viene a consultarnos generalmente es por alguna indicación o algún impulso fuerte dado por otro sujeto.

Esa desinvestidura del saber hace de tal sujeto, un sujeto ideal para una práctica que lo objetivará, y por supuesto, la respuesta quimioterapéutica que ratifica esa posición le resulta auspiciosa.

Inhibición, síntoma y angustia: Un cambio de perspectiva
La interrogación de Freud en torno al estado depresivo lo conduce a vincularlo con lo que denomina inhibición general , una especie de parálisis del sujeto en su relación al mundo. Esta se genera -dice- cuando: “el yo es requerido por una tarea psíquica particularmente gravosa, verbigracia un duelo, una enorme sofocación de afectos o la necesidad de sofrenar fantasías sexuales que afloran de continuo, se empobrece tanto en su energía disponible que se ve obligado a limitar su gasto de manera simultánea en muchos sitios, como un especulador que tuviera inmovilizado su dinero en sus empresas. Un instructivo ejemplo de este tipo de inhibición general intensiva, de corta duración, pude observarlo en un enfermo obsesivo que caía en una fatiga paralizante, de uno a varios días, a raíz de ocasiones que habrían debido provocarle, evidentemente, un estallido de ira. A partir de aquí ha de abrírsenos un camino que nos lleve a comprender la inhibición general característica de los estados depresivos y del más grave de ellos, la melancolía.”

La inhibición, al hacer renunciar al yo a ciertas funciones que son fuentes de angustia con el motivo de su lazo con el goce pulsional, al imponer contrainvestiduras para luchar contra la emergencia de afectos o fantasías generadoras de señal de angustia, parece cumplir una función del mismo orden del síntoma.

Sin embargo, ahí donde la represión supone un tratamiento simbólico de los trastornos de la articulación entre el goce y la castración, un tratamiento que no priva al sujeto de sus objetos libidinales de la realidad, la inhibición por su lado supone un tratamiento libidinal imaginario de representaciones del yo que se hace a expensas de dichos objetos de la realidad.

Por eso la inhibición puede lastimar hasta un estancamiento considerable las investiduras del sujeto hacia el mundo de sus objetos. Aquí radica el motivo que permitió a Freud considerar que la inhibición general constituye el mecanismo que permitiría entender los estados depresivos (depressionszustande).

Esta tesis que aparece en Inhibición, síntoma y angustia representa un cambio de perspectiva en Freud, más precisamente con respecto a su primera tesis de la depresión, en su primer artículo de 1915, Duelo y melancolía, donde la sitúa en relación con la pérdida de un objeto real o simbólico.

A partir de Inhibición, síntoma y angustia pueden distinguirse la tristeza vinculada con la inhibición de la tristeza vinculada con el duelo.

La primera resulta de un fortalecimiento de la alienación del sujeto mediante la investidura de la instancia imaginaria del yo; la segunda, la tristeza del duelo, acompaña a un proceso de separación del sujeto con un objeto idealizado mediante una elaboración simbólica.

La toma en cuenta de la inhibición en la consideración de los estados depresivos, aclara muchas vertientes de su clínica, a saber:

La ambigüedad narcisista de la queja depresiva y el estrechamiento o empobrecimiento de la realidad del sujeto deprimido refieren claramente a las sobrecargas libidinales del yo, es decir, sobrecargas de la instancia narcisista.

El registro bien conocido en la depresión del movimiento impedido y de la impotencia en actuar señalan el aplastamiento del deseo frente a la movilización intensa de la defensa imaginaria en la inhibición. La hipertrofia de la defensa se sustituye al deseo.

Los caracteres contingentes, lábiles y agotadores de las investiduras imaginarias explican porqué en los estados depresivos – a excepción de los estados depresivos más profundos que aniquilan la capacidad del sujeto hasta de hablar, de hacerse representar en las cadenas significantes (mutismo depresivo) -, observamos finalmente cierto fracaso de la defensa frente a la angustia; las investiduras imaginarias tienen una labilidad que dependen de la contingencia del momento, de tal modo que se percibe que el sujeto deprimido está siempre muy ceca de la angustia, o a veces emerge la angustia, lo que se traduce clínicamente por los estados ansiodepresivos, o por las oscilaciones entre periodo bastante largos de depresión y otros de ansiedad, ambos fenómenos muy frecuentes en la clínica actual.

En cuanto al estancamiento de tales estados y la desconfianza en la palabra, cierto abandono del funcionamiento simbólico – en particular la posibilidad del desplazamiento -lo justifica.

Rosa Aksenchuk

NOTAS

[1]La fluoxetina ( conocida por el nombre comercial Prozac) es un fármaco Inhibidor selectivo de la Recaptación de Serotonina (IRS), con propiedades antidepresivas. Está indicado para tratar la depresión moderada a severa, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la bulimia nerviosa, los trastornos de pánico y el trastorno disfórico premenstrual.

BERNAT, Joël. Quelques notes sur « L’invention de la dépression» http://www.psychanalyse.lu/articles/BernatInventionDepression.htm

FREUD, Sigmund. Estudios sobre la histeria

FREUD, Sigmund. Duelo y melancolía

FREUD, Sigmund. Inhibición, síntoma y angustia

LACAN, Jacques. Radiofonía y Televisión. Editorial Anagrama

TROBAS, Guy. Tres respuestas del sujeto frente a la angustia, en: LOGOS 1. Grama ediciones., 2003.

DSM IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

[*] Lic. Rosa Aksenchuk

Psicoanalista. Licenciada en Psicología. Universidad de Buenos Aires. Editora Asociada de la Revista Observaciones Filosóficas http://www.observacionesfilosoficas.net. Directora de Psikeba, Revista de Psicoanálisis y Estudios Culturales, Buenos Aires http://www.psikeba.com.ar/. Coordinadora de Arès Atención Psicológica: http://www.arespsi.com.ar.

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