En el Perú, a pesar de los esfuerzos de inversión pública desplegados por el Estado, aún existen grandes retos en el desarrollo del sector Salud en cuanto al diseño, equipamiento y mantenimiento de la infraestructura. Muestra de ello, son las estadísticas de camas hospitalarias que son un indicador de qué tan bien preparados estamos para brindar servicios de manera efectiva. El Perú cuenta con menos de dos camas hospitalarias por cada 1000 habitantes, mientras que el promedio de los países que pertenecen a la OECD es de 4.8 camas y Japón, que es el país que lidera la estadística en dicho grupo, con cerca de 14 camas por cada 1000 habitantes de acuerdo a Organismo Mundial de la Salud (2011 citado en Banco Mundial, 2018).
A ello se suma que existe un déficit de personal médico, técnico y no asistencial a nivel nacional. Estos factores se ven reflejados en los índices de satisfacción de los usuarios que son atendidos por el MINSA y ESSALUD (que concentran casi el 90% de la atención a nivel nacional), donde el porcentaje de usuarios satisfechos oscila entre un 66,7% y 74,9% presentando una diferencia marcada con el sector privado que llega al 90% (INEI, 2016).
Si bien ha existido un aumento constante en el presupuesto destinado al sector salud, éste aún no es suficiente. Según Wilfredo Solís (s.f.), especialista del sector salud, para contar con un nivel de infraestructura suficiente para satisfacer la demanda de servicios de salud y alcanzar estándares internacionales necesitamos invertir alrededor de S/. 30 mil millones de soles para el año 2020. Esta cifra contrasta con el ritmo de inversión pública actual en infraestructura de salud que se sitúan en S/. 2 mil millones al año; es decir, nos tomaría 15 años algo que deberíamos hacer en 4 años.
Por otro lado, el aumento en la asignación presupuestaria no se ha reflejado en una mejora proporcional de los indicadores de calidad del servicio. Por citar un ejemplo, en relación al indicador de “tiempo de espera”, es decir, el tiempo que le toma a un paciente ser atendido por un facultativo desde el momento de registrar su ingreso en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS), se advierte un aumento del promedio en todos los casos (sean establecimientos del sector público o privado). Sin embargo, en el caso de establecimientos del Ministerio de Salud o de los gobiernos regionales el tiempo de espera es mayor: en el año 2014 el tiempo de espera promedio era de dos horas, al 2016 este se incrementó a dos horas y media aproximadamente (INEI, 2016).
Para completar el dibujo del contexto en el que nos encontramos, cabe referirse al consenso de los analistas económicos quienes concluyen que el ciclo de expansión de la economía del que disfrutó el país durante el período 2004 – 2014 ha terminado como consecuencia de la estabilización del precio de los bienes básicos que exporta el Perú, explicado a su vez por las menores tasas de crecimiento en Asia y el estancamiento de las economías europeas. Expresado en términos de política fiscal, empiezan años de “vacas flacas”, es decir, de menor capacidad de gasto.
Así, la pregunta que surge es cómo puede ejecutarse de mejor manera el presupuesto (“haciendo más y mejor con menos”), de forma tal que los indicadores de calidad de servicio en salud puedan mejorar en consistencia con el reconocimiento legal de los derechos de los y las pacientes y sus familias.
Una posible respuesta gira en torno al mecanismo tradicional de contrataciones que el Estado, a través de sus diversas unidades ejecutoras en Salud, ha empleado en forma dispersa y sub óptima para la adquisición de servicios recurrentes tales como limpieza general y biosanitaria, alimentación, gestión de residuos sólidos, mantenimiento de infraestructura y equipos y seguridad, entre otros.
La experiencia pionera que se tiene en Perú la constituye el proyecto denominado “Gestión del instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja – (INSN – SB)” adjudicado en el año 2015 por la Agencia de Promoción de la Inversión Privada. En dicho caso, se partieron de ciertos supuestos, como fue el caso de asumir que “el empaquetamiento” de una cartera de servicios no sanitarios podría generar economías de escala que le permitieran lograr al Estado un menor precio único versus la sumatoria de los precios resultantes de continuar contratando por separado cada uno de los servicios antes mencionados.
Un segundo supuesto fue presumir que la oferta de servicios no sanitarios respondería favorablemente, atrayendo interesados a nivel nacional e internacional en tanto el Estado estuviera dispuesto a suscribir un contrato a largo plazo con indicadores de calidad claramente establecidos. La mayor extensión del contrato se explica por el esquema empleado, contrato de asociación público privada, que conforme al marco legal de promoción de la inversión privada permite acuerdos contractuales de hasta sesenta años de vigencia versus el plazo habitual de la contratación pública (en promedio, de tres años).
Los resultados en el caso de la experiencia antes indicada pueden calificarse como satisfactorios debido a que se presentaron tres consorcios que cumplieron con las bases. “El Consorcio que se adjudicó la Buena Pro ofertó la menor remuneración por Mantenimiento y Operación: S/. 31’867,765.79. Este monto fue 36% menor que la remuneración máxima de referencia establecida en las bases del concurso” (Gestión, 2014). El ahorro proyectado en el horizonte del contrato (10 años) es equivalente a un aproximado de 190 millones de soles. Además, es importante considerar que el consorcio adjudicatario ya habría logrado, a la fecha, obtener la Certificación ISO 9001 para el Hospital, un hito inédito para establecimientos de la Sanidad Pública de Perú.
Otras ventajas que entendemos puede generarse a partir de la difusión de este esquema de contratación versus la contratación tradicional podrían ser las siguientes:
- El ahorro de los costos de transacción en que incurren las entidades públicas por la licitación por separado de cada uno de los servicios no asistenciales cada tres años (como ya se ha dicho, el periodo máximo habitual de vigencia de contrato según la Ley de Contrataciones del Estado).
- Las eficiencias administrativas de contar solo con un contrato y una sola contraparte versus la complejidad de hacer un seguimiento óptimo a diferentes contratos a cargo de áreas usuarias distintas.
- Alta aptitud para efectuar inversiones en bienes de capital y la incorporación de nuevas tecnologías cuyos “costos hundidos” pueden ser recuperados a largo plazo en correspondencia con el horizonte del contrato de asociación público privada.
Aunque también es importante tener en cuenta que existen factores coyunturales, como la voluntad política del gobierno de turno para contratar mediante la modalidad de APP, y exógenos al Estado, como la calidad de los proveedores que se presenten para que puedan garantizar el éxito de este tipo de contratos, ya que los procesos de arbitrajes por incumplimiento de los mismos pueden llegar a ser muy perjudiciales.
En conclusión, a pesar de los posibles contras mencionados existe a la fecha evidencia empírica que permite apuntar que el empleo de mecanismos de contratación que implican el “empaquetamiento de servicios no asistenciales” puede contribuir al cierre de la brecha de servicios de Salud Pública. Los beneficios de este esquema resultarían apreciables vía la contratación pública tradicional, no obstante consideramos que podrían verse notablemente incrementados vía el empleo de contratos de asociación público privada dados los mayores plazos permitidos por el marco normativo.
Fuentes:
Gestión. (25 de julio de 2014). Gestión. Recuperado de https://gestion.pe/economia/consorcio-gestora-peruana-hospitales-adjudico-buena-pro-instituto-nino-san-borja-66683
INEI (2016). Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2016. Lima: INEI.
Banco Mundial. (2018). Banco Mundial. Recuperado de https://datos.bancomundial.org/indicador/SH.MED.BEDS.ZS?locations=PE-JP&view=chart
Solis, W. (Sin fecha). Instituto de Regulación & Fianzas ESAN. Recuperado de https://fri.com.pe/blog/las-asociaciones-publico-privadas-y-la-brecha-en-infraestructura-en-el-sector-salud
