Sería una maravilla si las entidades privadas atendieran, con prontitud y justicia, los reclamos de sus clientes, usuarios y socios; generando ellos mismos, jurisprudencia en torno a reclamos bien intencionados, diferenciados de comportamientos oportunistas. De eso se trata cuando se habla de autoregulación. Cuando esto ocurre, menos regulación e intervención del Estado es necesaria.
Puedo contar dos experiencias sobre autoregulación con resultados diametralmente opuestos. La primera fue con la Defensoría del Cliente Financiero (DCF), organismo de la Asociación de Bancos (ASBANC). Los hechos fueron los siguientes. Tenía una tarjeta de crédito Visa emitida por el Citibank Perú. El negocio de banca personal del Citibank fue vendido por esta entidad al Scotiabank. Seguí usando mi tarjeta del Citibank hasta que, en una oportunidad, un funcionario del Scotiabank me ofreció una tarjeta superior emitida por el Scotiabank, también Visa, que reemplazaría a la del Citibank. Me pareció atractiva la oferta, y acepté.
Me di cuenta de que el Scotiabank no había cancelado la otra tarjeta cuando pretendió cobrarme una serie de conceptos. Entonces, dirigí una carta formal al Scotiabank quejándome por este error; sin obtener respuesta. No solo eso, sino que Scotiabank me reportó como moroso ante las centrales de riesgo. Una segunda carta tampoco fue respondida. Scotiabank no solo había adoptado una decisión unilateral en perjuicio de un nuevo cliente, sino que, además, no se sentía obligado a responder mis cartas ni a darme una explicación.
Es entonces que decidí como primera instancia, quejarme ante la DCF quienes no tardaron en darme la razón, obligando a Scotiabank a cancelar ambas tarjetas a mi solicitud; extornar todos los pagos que pretendía; reportar mi situación a las centrales de riesgo y, escribirme una carta disculpándose por el “error administrativo”. Con eso concluyó mi relación comercial con Scotiabank.
La segunda experiencia refiere a la Defensoría del Asegurado (DEFASEG), que agrupa a las compañías de seguros privadas que están agrupadas en la APESEG. En este caso mi reclamo era con relación a un seguro oncológico contratado con la Compañía de Seguros El Pacífico S.A. desde el año 2000.
En agosto del 2022, se me detectó la presencia de leucemia, específicamente de Leucemia Aguda de Fenotipo Mixto. Entre agosto 2022 y marzo 2023, he ingresado reiteradas veces a la Clínica San Pablo para ser sometido a tratamientos severos con quimioterapias. Como lo establece la póliza, todos esos gastos los debe cubrir el seguro al 100%. Debo aclarar que este seguro que comparto con mi esposa y mis dos hijos, tiene una prima bastante elevada que se paga todos los meses. En todos estos internamientos la Compañía cumplió con atender los gastos.
Me hicieron un trasplante de médula ósea a través de EsSalud, en el hospital Edgardo Rebagliati, en abril de 2023. En mayo debí internarme nuevamente al presentar un severo cuadro de deshidratación y con la presión muy baja. Para mi sorpresa, la Compañía El Pacífico alegó que yo había sido internado por presentar una infección estomacal que ningún reporte médico estableció como diagnóstico.
Frente a mi reclamo ante la Compañía El Pacífico, esta ofreció una solución que solo puede ser calificada de insólita: como yo estaba asegurado igualmente por la EPS El Pacífico que es del mismo grupo económico -con el mayor propietario Credicorp- decidió que la EPS pagara el 75% del costo de mi internamiento y tratamiento, debiendo yo pagar el 25% restante. Lo insólito de esta solución es que entre las clínicas en que yo puedo atenderme con la cobertura de la EPS El Pacífico, no se incluía a la Clínica San Pablo. Es decir, la Compañía El Pacífico estaba obligando a una EPS del grupo a malversar sus recursos, para atender a un asegurado, más allá de la cobertura establecida por la póliza.
Pero de aceptar yo esta solución, no solo estaría pagando una franquicia considerable que no me correspondía, sino que -al mismo tiempo- estaría admitiendo que no estaba siendo tratado por el tema oncológico, creando un precedente para posteriores tratamientos de la misma enfermedad oncológica, los que no han concluido.
Como no había manera de entenderse con la compañía, presenté mi reclamo a la Defensoría del Asegurado (DEFASEG) confiando en que lo atendería con prontitud y llamaría al orden a la Compañía de Seguros El Pacífico. Todo, sin embargo, fue mal. Presenté mi reclamo un lunes. A la semana siguiente pedí información sobre su decisión. Me indicaron que ellos se tomaban hasta 30 días para decidir. Dos semanas después, sin recibir respuesta, volví a dirigirme por correo electrónico a la DEFASEG y la Secretaria Técnica me indicó que en la segunda semana ellos me habían pedido información complementaria. Alegué que no había recibido ninguna comunicación y le pedí que la reenviaran para poder absolverla.
No me compartieron la supuesta comunicación y lo que me solicitaron fue que enviara copia de la respuesta que había recibido de la Compañía. Envié la comunicación de la Compañía donde se señala que tuve una afección estomacal que había sido atendida por la EPS El Pacífico. La Secretaria General de DEFASEG, una señora de nombre Alicia Martín López, especialmente desatenta e incapaz de leer, entender y, menos aún, discernir, me respondió en menos de media hora que mi reclamo no procedía porque ellos representaban a las compañías de Seguros y no a las EPS. Cómo si yo estuviera reclama a la EPS El Pacífico, con la cual no tengo ningún tema en controversia. Con esta acción, la señora dejó en evidencia que la decisión fue tomada por ella y ante ella; que no consultó con ninguna instancia; que no realizó ninguna averiguación; que no se dio cuenta de la falsedad del supuesto diagnóstico; en fin, que la institución a la que ella representa, la Defensoría del Asegurado, es solo defensora de los intereses de las aseguradoras.
Me he visto obligado a seguir mi reclamación esta vez ante la regulación del Estado, SuSalud de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), e INDECOPI (Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual).
