Cuestionario del Paciente
PSIQUIATRIA
Cuestionario para ser llenado por el paciente y/o acompañante
N de Historia-.1
Por el problema que viene a este Hospital ha consultado antes a:
1. Psicólogo …Sí
2. Amigo…Sí
3. Boticario…Sí
4. Siquiatra…Sí
5. Curandero…Sí
6. Médico…Sí
7. Sacerdote…Sí
8. Nadie…Sí

Señale con una (X) al lado del SÍ lo que corresponde a este momento, o lo que ha sentido durante los últimos 30 días
Si no lo ha sentido coloque una (X) al lado del NO

Se ha sentido feliz Sí x NO
Ha participado en actividades deportivas o recreativas Sí x NO
(fútbol, cine, baño, paseo, baile,etc.)
Oye radio o lee los periódicos diariamente para informes SÍ x NO
de las noticias
Cumple mal con su trabajo o estudio SÍ X NO
Ha tenido dificultad para dormir SÍ X NO
Ha tenido frecuentes dolores de cabeza SÍ X NO
Ha tenido mal apetito SÍ X NO
Ha perdido peso SÍ X NO
Ha tenido convulsiones o ataques con caída al suelo, movimiento SÍ X NO
de brazos y piernas, mordedura de lengua o pérdida del conocimiento
Ha tenido mareos SÍ X NO
Ha tenido sensación de intranquilidad, como que no puede quedarse SÍ X NO
quieto un momento
Se le ha nublado la vista SÍ X NO
Ha tenido salivadera SÍ X NO
Se ha sentido como engranado, tieso SÍ X NO
Ha sentido tristeza, decaimiento, deseos de llorar SÍ X NO
Ha sentido nerviosidad, angustia, miedo o temores SÍ X NO
Ha usado cocaína, heroína SÍ X NO
Ha usado mariguana SÍ X NO
Ha pensado seriamente en matarse SÍ X NO
Ha intentado matarse SÍ X NO
Ha oído voces que otros no oyen SÍ X NO
Ha visto cosas que otros no ven SÍ X NO
Ha pensado seriamente en matar a alguien SÍ X NO
Ha herido físicamente a alguien SÍ X NO
Se ha orinado en la cama SÍ X NO
Ha tenido problemas o dificultades sexuales SÍ X NO
Tiene dificultad para concentrarse o pensar SÍ X NO
Se le ha paralizado un brazo, una pierna o ha SÍ X NO
perdido la voz temporalmente
Ha sentido temores de perder la razón (enloquecer) SÍ X NO
Ha notado que la gente lo critica o se burla de usted SÍ X NO
Ha sentido que alguien o algo lo tiene controlado por SÍ X NO
brujería
Ha sentido que usted es un personaje muy importante SÍ X NO
o que tiene poderes especiales

Persona que dio la información:
1.Paciente …X 2. Familiar … 3. Otra …