El trastorno borderline (psiquiatría infantil)

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El trastorno borderline. Evolución del concepto.
Clínica y patología

Néstor Ricardo Stingo, María Cristina Zazzi,
Liliana Noemí Avigo, Carlos Luis Gatti

http://www.alcmeon.com.ar/3/12/a12_09.htm

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Evolución del concepto

Introducción
El presente trabajo pretende explicitar la génesis del término borderline y sus diferentes acepciones en la práctica clínica actual. Diversos autores lo utilizan desde hace más de un siglo para dar cuenta de un grupo de pacientes que se caracterizan básicamente por constituir una patología de frontera o de borde entre la neurosis y la psicosis.
El trastorno borderline tiene una innegable repercusión social. A su vez, la sociedad incide sobre él. Los malestares culturales, las vicisitudes y avatares de la vida corriente, pueden contribuir a la aparición del fenómeno y su distribución.
Una de las características de la sociedad actual es el hundimiento de los valores concensuados, cuyo lugar es ocupado por sentimientos de apatía, desesperanza y vacío de sentido, los cuales tienden a ser compensados por diversos mecanismos, entre los que podemos destacar: adicciones variadas, conductas delincuenciales, auto y heteroagresividad. La autoidealización narcisista sustituye a los ideales culturales. La abolición de puntos de referencia se relaciona con la patología del límite, buscando precisamente eso: un perímetro, un cierre. Los padres a menudo están imposibilitados de marcar o brindar tanto límites como objetivos, porque ellos fueron los primeros en recibir el impacto del cambio social. La transgresión de los valores éticos y culturales aparece en muchísimos casos como el modelo a imitar. El consumo en su doble vertiente, auto y hétero, es la ética vigente. Todo esto configurado en un ámbito que semeja al existencialismo desde una perspectiva postmoderna.
Las condiciones de estructuración de la personalidad distan de ser las más convenientes. Se trata de sujetos con claras falencias en dicho terreno.
Problemáticas tales como el uso indebido de drogas, trastornos antisociales, alcoholismo y agresividad, entre otras, encuentran en este trastorno una vía de canalización.

Aspectos Históricos
La primera vez que aparece el término borderline es en 1884. En ese año, Hughes (psiquiatra inglés) designa así a los estados borderline de la locura. Los define como “personas que pasaron toda su vida de uno u otro lado de la línea”.
Rose los diagnosticaba cuando había síntomas neuróticos graves.
Bleuler describe la esquizofrenia latente, que podría ser el análogo de los estados fronterizos.
Freud, en “El hombre de los lobos”, describe un caso diagnosticado como neurosis obsesiva, pero que a la luz de las investigaciones actuales y la revisión psicopatológica podría ser entendido como un caso de patología fronteriza.
Henry Claude hablaba de esquizomanías.
Marco Merenciano introduce el término “psicosis mitis” para describir a este tipo de pacientes.
W. Reich aporta el término “carácter impulsivo”.
F. Alexander, en 1927, los ubica dentro de lo que denomina el “carácter neurótico”.
Stern, en 1938, es quien formaliza el término borderline, a partir de estudios clínicos. Se refiere a una “hemorragia mental”, definida como intolerancia al dolor mental. Los enfermos tienen el sentimiento permanente de estar heridos o ser lastimados.
H. Deutche, en 1942, se ocupa de las personalidades como si.

Conceptualizaciones modernas
En 1947, Melita Schmideberg enfatiza la estable inestabilidad de estos pacientes. Sostiene que los rasgos característicos del fronterizo no son sus síntomas. Resalta como lo más importante la falta de sentimientos normales y el profundo trastorno de la personalidad.
Fenichel utiliza el término “esquizofrenia marginal”.
Hoch y Polatin hablan de esquizofrenia pseudoneurótica.
H. Ey, de esquizoneurosis.
En 1967, Grinker y otros hablan del síndrome borderline, cuyas características serían:
1) Rabia como único o esencial afecto;
2) anaclisis (recostarse sobre) como trastorno en las relaciones objetales;
3) ausencia de indicadores de autoidentidad consistente (inestabilidad);
4) depresión sin sentimiento de culpa, autoacusación o remordimiento.
Dividen a estos pacientes en cuatro grupos, según se acerquen o alejen de la psicosis:
Grupo I: Frontera con la psicosis.
Grupo II: Síndrome fronterizo central.
GRUPO III: Personalidades como si.
Grupo IV: Frontera con la neurosis.
Kernberg habla de organización borderline de la personalidad. Pone el énfasis en que no se trata de un estado transitorio, sino estable, con fachada neurótica polisintomática, con identidad difusa. Para él estos estados están caracterizados por:
1) Manifestaciones de debilidad yoica, tales como intolerancia a la ansiedad, regresión defensiva y control inadecuado de los impulsos, junto a falta de canales sublimatorios;
2) “viraje hacia el pensamiento del proceso primario”;
3) operaciones defensivas específicas como el splitting, idealización, negación, omnipotencia, devaluación, proyección e identificación proyectiva.
James Masterson sitúa el cuadro como una detención del desarrollo fijado, en la fase del reencuentro cordial, momento básico en la separación individuación infantil, según la clasificación evolutiva de Mahler. Hace una división entre:
1) Estados borderline: aparentemente bien adaptados, generalmente no consultan;
2) Síndromes clínicos borderline: en los que hay una depresión de abandono, fijación oral; el miedo básico es a ser engullido o abandonado por la madre; no hay delirio ni regresiones profundas.
Gunderson explora cinco áreas:
1) La adaptación social, aparentemente sin dificultades;
2) impulsos y acciones (impulsiones, uid, alcohol, autoagresión, promiscuidad, bulimia);
3) en el área de los afectos, depresión, rabia, ansiedad y desesperación;
4) las psicosis suelen ser breves y poco severas;
5) relaciones interpersonales: no soportan estar solos, necesitan del otro en todo momento; son dependientes, masoquistas, manipuladores y desvalorizadores.
Carlos Paz realiza una experiencia psicoanalítica en el tratamiento de los borderline. Encuentra:
1) Trastornos en la relación con la realidad, en la cual hay alteraciones groseras aunque transitorias, sin pérdida del juicio de la realidad.
2) trastornos del pensamiento, autorreferencia, concretos, irrupción del proceso primario y de las ecuaciones simbólicas;
3) perturbaciones defensivas: represión defectuosa;
4) trastornos en la regulación de la agresión; rabia que puede originar violencia; no pueden controlarse;
5) trastornos de la sexualidad; fantasías sexuales sadomasoquistas masturbatorias con fantasías eróticas perversas, promiscuidad, impotencia, inactividad;
6) expresiones y movimientos corporales típicos: tirarse de los dedos de la mano y de las rodillas, tirarse como una bolsa de la papa;
7) presencia de ansiedades confusionales;
8) vínculos transferenciales y contratransferenciales característicos.
Los fenómenos transferenciales son primitivos e intensos, llamados por algunos autores “transferencia delirante” por las distorsiones observadas, o “transferencia psicótica”, alternando con “transferencia neurótica”, a veces encubiertas por una adaptación forzada.
Las características contratransferenciales están dadas por reacción intensa del analista, se la describe como exigente, abrumadora, atrapadora del analista. El analista experimenta tensión y miedo, alternan momentos de confusión con otros de interés o preocupación, como también fastidio o aburrimiento.
En los últimos años ha tomado envergadura la terminología borderline, la cual ha aparecido en las diferentes clasificaciones, tanto en la americana como en la OMS. Este síndrome, también denominado “límite” (de la personalidad), es la gran preocupación de la psiquiatría, la psicología, la sociología y demás ciencias del hombre.
La patología borderline, hoy en día, es sin duda una problemática psicosocial, ya que frecuentemente se asocian a cuadros de toxicomanías.
Ciertos autores comparan al paciente borderline actual con los histéricos de fines del siglo XIX y principios del siglo XX. Sostienen que son equivalentes.
Sobre la base de nuestra experiencia clínica nos resulta práctico clasificar en los siguientes cuatro grupos las formas clínicas de los pacientes con trastornos borderline de la personalidad:
Grupo A: Borderline con predominio de características esquizoides y/o paranoides (correspondería al grupo más cercano a la psicosis).
Grupo B: Borderline con predominio de características distímicas.
Grupo C: Borderline con predominio de características antisociales y perversas (corresponderían al grupo de trastorno de personalidad borderline propiamente dicho, cumpliendo con casi todos los criterios del DSM IV).
Grupo D: Borderline con predominio de características neuróticas (obsesivo compulsivas, histéricas y fóbicas) graves.
Esta clasificación es orientativa a los fines didácticos. En la práctica cotidiana podemos observar la conformación de casos mixtos, que serían los más numerosos.

Clínica y psicopatología del paciente borderline
Marco referencial
Es conveniente explicitar el marco teórico referencial en el cual nos basamos para el diagnóstico. Éste está sustentado por los aportes de distintas escuelas, entre ellas, la psicoanalítica americana, británica y francesa.
La escuela americana pone el énfasis en la labilidad yoica o del self y en la difusión de la identidad. En cuanto al primer punto, presentan alteraciones de las siguientes funciones yoicas:
1) Autonomía, relacionada con la creatividad y la identidad;
2) autovaloración;
3) agresión constructiva;
4) tolerancia a la frustración;
5) alteración en la regulación de los límites, a partir del yo, entre mundo inconsciente y realidad exterior;
6) la integración;
7) la formación de conceptos;
8) el planeamiento realista.
El trastorno clave estaría en la discontinuidad en el desarrollo de las relaciones objetales internalizadas, que contribuyen a la integración yoica. El objeto es vivido en función de la satisfacción de las necesidades. No se alcanza la constancia objetal, que se define como la carga del representante psíquico constante del objeto, independiente del estado de necesidad.
La escuela inglesa acentúa las ansiedades psicóticas y los mecanismos caracterológicos neuróticos que se erigen frente a éstas, y un modo particular de vivir la relación con el objeto.
Hanna Segal, cuando describe la psicopatología de la posición esquizoparanoide, hace mención de los mecanismos defensivos de estos pacientes y acuña el concepto de “tercer área”, lugar de la mente donde se resguardan o aíslan aspectos escindidos.
Betty Joseph describe la pseudocolaboración y un problema casi universal del paciente borderline: la intolerancia al dolor mental.
Searles y Mahler hacen hincapié en el vínculo simbiótico del borderline.
Winnicott postula la existencia del falso self y el objeto transicional. Para él, en el self no hay continuidad de representación. El self pasado y el self deseado (futuro), no coinciden en el yo presente.
Fairbain plantea el conflicto esquizoide como el nódulo de la psicopatología.
Melita Schmideberg sostiene que los fronterizos padecen de trastornos que afectan casi todas las áreas de su personalidad y su vida, principalmente las relaciones personales y la profundidad de los sentimientos, la identificación y la empatía, su actitud frente a la sociedad y la realidad, la volición y el autocontrol, las sublimaciones, las actividades y la capacidad para el trabajo, la capacidad para gozar y la necesidad de placer, la vida sexual, la experiencia y el control de las emociones, la vida de las fantasías, los ideales, los valores y las metas en la vida; una profunda falta de integración de la personalidad. Sus relaciones de objeto son superficiales y débiles y carecen de profundidad de sentimientos, de constancia, empatía y consideración por los demás.
La escuela francesa, con Bergeret, considera como trastorno dominante en los borderline los síntomas depresivos, que llevados al extremo pueden definir un tipo de depresión llamada “esencial”. Para Bergeret hay una falla en la posibilidad de estructuración neurótica o psicótica, por ello es que habla de una a-estructuración, es decir una no-estructura que en su desarrollo puede orientarse hacia uno de estos polos; mientras tanto no es ni una cosa ni la otra.
Alternativamente, entretanto, el paciente se maneja básicamente con una modalidad defensiva y relacional de orden psicótico y síntomas de características más neuróticas. También presentan trastornos del carácter de menor nivel.
Los datos semiológicos clínicos son:
1) Angustia:
Es crónica y difusa. Se trata de un afecto continuo que no obstante puede manifestarse como una crisis de angustia con el correlato somático correspondiente. Además de las crisis, puede llegar a un estado de desfallecimiento de todas las funciones psíquicas, junto con las manifestaciones somáticas. La desrrealización y la despersonalización aparecen como extremos, acompañadas por síntomas somáticos tales como vértigo, taquicardia y otros característicos de la crisis de angustia corriente. Desde el punto de vista de la psicología del yo, el diagnóstico se orienta más a la evaluación de la estructura del yo que a los síntomas. Cuando hay perturbaciones en el desarrollo yoico, la angustia no puede ser procesada como señal, sino que se vive como amenaza difusa y global, como peligro de aniquilación, y por lo tanto, puede aparecer en forma brutal, poco canalizable por la simbolización.
Es una angustia ligada a la pérdida de sentido, que remite a la pérdida de objeto. Freud destaca que las reacciones frente a la separación se asemejan más al duelo que a la angustia, se ligan con el exceso de excitación pulsional y la pérdida de la función protectora del objeto frente a la pérdida libidinal. La ubicación psicopatológica de ésta correspondería para Kernberg, Masterson y otros, en el esquema psicoevolutivo de Mahler, a la subfase de reacercamiento de la fase de individuación-separación, en la cual las ansiedades de abandono se sienten al máximo y la omnipotencia ha decrecido.
2) Incapacidad para sentir:
En ocasiones el paciente toma conciencia de un vacío afectivo cercano a la despersonalización. En estos casos sufren por su incapacidad para sentir y a veces hacen escenas de tipo histérico, tienen reacciones emocionales exageradas, ingieren alcohol o drogas, cometen delitos o tienen relaciones sexuales patológicas para librarse de su vacío y anestesiarse, paradojalmente, con sensaciones intensas. Gran parte de su acting out y de sus estallidos emocionales constituyen un intento por superar su insensibilidad. Aunque anhelan experimentar emociones genuinas, no pueden tolerarlas. Se protegen contra el sentimiento, manteniendo las relaciones en un nivel muy superficial o cambiando frecuentemente de trabajo o de pareja o el lugar donde viven. Esto explicaría en gran medida su inestabilidad. Schmideberg dice: los fronterizos son fundamentalmente no sociales y algunos abiertamente antisociales.
Una de las manifestaciones de la inestabilidad es la inestabilidad afectiva. El estallido de sus afectos y la tendencia a la actuación perturba sus relaciones sociales.
En el plano laboral también se muestran inestables. Aunque algunos tienen inteligencia superior o verdaderas condiciones intelectuales, carecen de capacidad para la concentración, la perseverancia y el deseo de hacer un esfuerzo sostenido. Otros elementos que contribuyen a la inestabilidad laboral son su baja tolerancia a la frustración, la hipersensibilidad a las críticas y la espera de alabanzas y recompensas totalmente desproporcionadas, que condicionan que sean despedidos de sus empleos o que ellos mismos los abandonen. También es destacable la incapacidad para aceptar las reglas y la rutina.
3) Depresión:
El tipo de afecto depresivo ayuda a evaluar el grado de integración del super yo. Los sentimientos de culpa evidencian una buena integración de las interdicciones, así como los de rabia, de desesperación y una imagen de sí mismo idealizada, indican una mala integración de esta instancia. La depresión se caracteriza, básicamente, por sentimientos de vacío y soledad, a diferencia de lo que ocurre en el verdadero depresivo, en el cual hay temor a la destrucción del objeto. En el caso del borderline hay cólera o rabia contra el objeto considerado frustrante. La depresión es muy variable, en función del ambiente y sin cambios circadianos.
4) Intolerancia a estar solo:
La modalidad de relación es anaclítica. La intolerancia a estar solo se manifiesta como un afán de aferrarse vorazmente, a través de la voz o de la presencia física del otro, o en determinados casos por intermedio del objeto droga, alcohol o alimento según sea la adicción, como intento fallido de narcotización de la falta. En realidad, no hay posibilidad de introyección del objeto, el cual aparece como presencia lábil con tendencia a la desaparición inminente. Toda tensión es intolerable, y de allí la aparición, sin mediatización de las conductas actuadas de aferramiento. La relación de objeto del borderline es siempre parcial. Puede ser con un objeto parcial o con uno total. La relación de objeto parcial significa empleo de disociación, proyección, idealización, negación y omnipotencia, e implica splitting del yo. La idealización tan frecuente en los borderline implica disociación, negación de los aspectos rechazados del objeto y proyección de los mismos a un objeto desvalorizado.
5) Anhedonia:
Es la incapacidad de sentir placer, entendido como la obtención de satisfacción a partir de un estímulo determinado o las sensaciones de bienestar que dan las gratificaciones o el logro de objetivos. Existe siempre en el paciente borderline una insatisfacción permanente y manifiesta, una frustración constante. Los objetivos que se plantea nunca llegan a conseguirse, son inalcanzables. O por el contrario, cuando son alcanzados, pierden valor inmediatamente. No hay identidad integrada, un yo estable y totalizador que permita asimilar la experiencia placentera. Tomando a Winnicott, explicamos el mecanismo de la anhedonia como una falla en la articulación entre el yo corporal y el yo como instancia psíquica, lo cual produce alteraciones en la triple creencia del infante:
a) Continuidad de la existencia;
b) identidad consciente;
c) funcionamiento natural de su cuerpo.
Esta triple creencia funda el placer de vivir, que obedece al Principio del Placer. En los pacientes borderline la tendencia a evitar el displacer se hace más fuerte que la búsqueda del placer, en condiciones por ejemplo de debilidad de funcionamiento innato, de disociación defensiva contra el dolor de la impotencia, el desamparo y la frustración, con riesgo de alterar las creencias de base y de perder el placer de vivir. La escisión entre lo psíquico y lo somático protege contra la destrucción total. Como consecuencia de la escisión, falla la creencia y se instala el vacío. Habría una disociación entre un self profundo que no interviene en los vínculos con el ambiente y un self adaptativo disociado que se desarrolla a expensas de un empobrecimiento afectivo y da lugar a sensaciones de vacío y futilidad.
6) Neurosis polisintomáticas:
Pueden a presentar dos o más de los siguientes síntomas:
a) Fobias múltiples generalmente graves, especialmente agorafobia. La relación con el objeto está sometida a regulación de la distancia con mecanismos agora y claustrofóbicos. Asociadas con tendencias paranoides, originan serias inhibiciones sociales.
b) Síntomas obsesivos compulsivos. Sintónicos con el yo y con tendencia a racionalizarlos.
c) Múltiples síntomas de conversión, generalmente crónicos.
d) Reacciones disociativas.
e) Estados de ensoñación, fugas y amnesia con trastornos de conciencia.
f) Hipocondría. Exagerada preocupación por la salud y temor crónico a enfermar. Se refiere no sólo al cuerpo, sino también a la mente. Describe minuciosamente sus malestares, reacciones y sensaciones. Es común el temor a volverse locos.
g) Tendencias paranoides e hipocondríacas con cualquier otra neurosis sintomática. Este elemento sería para Kernberg una combinación típica, presuntiva del diagnóstico de organización límite.
h) Descontrol impulsivo, incluido el pasaje al acto y el acting out. Este descontrol impulsivo puede ser vivenciado egodistónicamente fuera de los episodios “empujados” por el impulso, que son egosintónicos y generalmente agradables durante el episodio mismo. El alcoholismo, la drogadicción, la bulimia, las compras descontroladas, la cleptomanía, entre otros.
8) Tendencias sexuales perverso polimorfas:
Suelen coexistir varias tendencias en forma de fantasías o de acciones. Las formas bizarras de perversión, principalmente las que manifiestan agresión o sustitución primitiva de los fines genitales, con fines eliminatorios (orina, defecación), son también indicadores de una organización límite de la personalidad.
A veces la homosexualidad puede funcionar como defensa frente a ansiedades de abandono.
Habría condensación de conflictos genitales y pregenitales y un prematuro desarrollo de los conflictos edípicos, causado por el predominio de las tendencias agresivas. En la historia hay experiencias tempranas de frustración extrema. Excesiva agresión pregenital especialmente oral es proyectada haciendo aparecer a la madre como potencialmente peligrosa, odio que se hace extensivo a ambos padres. También hay un prematuro desarrollo de las tendencias genitales, con las que tratan de evitar la rabia y los temores orales. Esto fracasa por la intensa agresión pregenital que contamina también las tendencias genitales. En la mujer, los intentos de solución pueden manifestarse como:
a) El refuerzo del edipo negativo, es decir el sometimiento sexual al padre para obtener las gratificaciones orales negadas por la madre. Homosexualidad de origen predominantemente oral.
b) Relación heterosexual que en el plano profundo intenta robar sexualmente lo que la madre le negó en el plano oral. Hombres narcisistas promiscuos (vinculaciones seudogenitales: buscan vengarse de las frustraciones orales de la madre).
c) Desarrollo de las tendencias infantiles perverso-polimorfas, sobre todo de las que permiten la manifestación de la agresión. En la mujer en general hay un fracaso del amor heterosexual por la contaminación agresiva del padre y la reactivación de la envidia del pene. Se busca solucionarlo en la promiscuidad tratando de negar la envidia del pene y los sentimientos de culpa de las tendencias genitales. Tendencias masoquistas por la reintroyección de la agresión proyectada a la madre.
d) Homosexualidad por la búsqueda de la gratificación de las necesidades orales por parte de una imagen materna idealizada.
e) Relaciones homosexuales sadomasoquistas, por la persistencia de las necesidades y temores derivados de la agresión oral. Las soluciones son: homosexualidad, masoquismo y promiscuidad.
9) Breves episodios psicóticos:
Incluyen la desrrealización y despersonalización. La suspicacia autorreferencial y los cuadros paranoides predominan en estos episodios. Las manifestaciones clínicas serían: trastornos paranoides, depresiones con intentos de suicidio, episodios maníacos.
La ruptura de un vínculo simbiótico puede terminar de diversas maneras: un acting, un episodio psicótico, uno psicosomático, uno perverso, o la instauración de un nuevo vínculo simbiótico. Algunos autores piensan que pueden virar hacia la salud.
10) Adaptación social:
Si bien se habla clásicamente de una adaptación superficial, ésta no es tal. Conviene hablar de una adecuación ante determinadas circunstancias. Hay un espectro de posibilidades desde evitar el contacto social (borderline esquizoides y depresivos) hasta los antisociales. En las reacciones paranoides pueden tener conductas agresivas, pero por lo general se retraen y perjudican las relaciones personales.
El borderline se puede presentar con dispositivos protectores, reticencia, evasión, negación, restar importancia, el cambiar de tema y otros métodos de disimulo, malas interpretaciones de la realidad, preocupaciones autísticas y cosas semejantes.
La expresión de sospechas acompañadas por disculpas o bromas indica la conservación de la función crítica del yo respecto de la desconfianza paranoide, mientras que la suspicacia sin trabas indica la pérdida de esta función.
Kernberg agrega las estructuras de personalidad prepsicóticas, las neurosis impulsivas y adicciones y los desórdenes caracterológicos de nivel inferior.
El típico borderline conserva intactos los límites del yo y la prueba de la realidad. El déficit es de síntesis de las imágenes contradictorias de sí mismo y de los objetos.
Las defensas que utiliza son:
a) Represión: Hay déficit de la función represiva. La represión tiene un doble funcionamiento: mantiene a distancia las investiduras de objeto capaces de amenazar la organización del yo, y por otro lado constituye un revestimiento cuya función es asegurar los límites que procura el yo, siempre con cierto juego.
b) Escisión (splitting, clivaje): Es un proceso activo utilizado para mantener la separación entre introyecciones e identificaciones de calidad opuesta: son sistemas alternativamente activados e investidos en la relación de una forma discontinua. A consecuencia de ésta hay agresión por incapacidad de integración. Esto que es un simple defecto de integración, sigue siendo activamente utilizado por el sujeto como modo de enfrentarse a la difusión de la angustia y de protegerse frente a la incompletud narcisística. En cuanto al yo, hay dos sectores: el relacionado con los objetos que no despiertan la herida narcisística y el que funciona de un modo más autónomo y en relación con la realidad, reactivando posiciones narcisísticas frágiles. La función de síntesis del yo se encuentra modificada y es fluctuante, ya que solamente el área de realidad frustrante es la que se deforma y termina en estas deformaciones del yo.
c) Idealización primitiva: Tendencia a ver los objetos como totalmente buenos para contar con su protección contra los objetos malos y asegurarse que no sean dañados, contaminados o destruidos. No hay verdadera estima, sino necesidad de protección contra los objetos peligrosos y sirve como receptáculo de la identificación omnipotente. Esta fusión con un objeto ideal desvanece los límites yoicos, como ocurre en la transferencia, dando lugar a las llamadas psicosis transferenciales.
d) Identificación proyectiva (temprana forma de proyección): Fuertes tendencias a la proyección. El principal propósito es poner afuera las principales imágenes del si mismo agresivo y totalmente malo, aparición de objetos peligrosos y vengativos de los que busca protegerse.
En el área de la proyección de la agresión se debilitan los límites yoicos y necesitan controlar el objeto para impedir el ataque. La angustia persecutoria obliga al paciente a acentuar la idealización.
e) Omnipotencia y desvalorización: Los pacientes suelen alternar entre la necesidad de un relación que refleja su aferramiento y sus exigencias a un objeto mágico e idealizado y fantasías y actividades que revelan el profundo sentimiento de omnipotencia. No hay dependencia en el sentido de preocupación o amor. En un plano profundo, la persona idealizada es tratada en forma despiadada y posesiva, como una extensión del propio paciente. A raíz de esto aparecen las fantasías omnipotentes; cuando el objeto externo ya no proporciona gratificación o protección, lo abandona, porque no hay capacidad de amor para destruirlo vengativamente y frustrar sus necesidades (avidez oral), para impedir que se transforme en perseguidor.
Freud, en 1913, dice: “Muy a menudo, cuando vemos un caso de neurosis con síntomas histéricos u obsesivos, de carácter moderado y corta duración, surge una duda que no se debe pasar por alto acerca de si el caso no será uno de incipiente demencia precoz, como se la denomina, esquizofrenia según Bleuler, parafrenia según yo prefiero llamarla, y si tarde o temprano no manifestará signos bien marcados de esta enfermedad.”
En años recientes muchos autores, entre ellos Hoch y Polatin (1949), Stern (1945), Miller (1940), Pious (1950), Melita Schmideberg (1947), Fenichel (1945), Helen Deutche (1942), Setifngel (1945), han llamado la atención sobre tipos de casos que pertenecen a la franja limítrofe del espectro psicopatológico y han hecho observaciones sobre los problemas diagnósticos y psicoterapéuticos asociados con estos casos.

Consideraciones finales
Al intentar hacer un diagnóstico preciso en un paciente borderline, hay dos criterios o marcos de referencia que se emplean a menudo y que han de usarse de una manera crítica para evitar errores: el primero de ellos plantea la cuestión de si se ha producido una ruptura con la realidad; el segundo es la suposición de que una sintomatología polineurótica esconda una estructura límite.
Los borderline constituyen un grupo de pacientes que abunda en la clínica actual, cuya presentación fenoménica es polifacética, no obstante lo cual llegan a configurar un trastorno con características comunes y bien delimitadas en la clínica, en los psicodinamismos y en el devenir del proceso terapéutico.
Los obstáculos y vicisitudes de la transferencia y la contratrasferencia constituyen un elemento de apoyo allí donde la clínica encuentra su límite.
El presente trabajo es una tentativa de aproximarnos al problema, en el cual quedan aún zonas de silencio que implican la necesidad de continuar en la búsqueda, especialmente en el nivel de los factores etiológicos y en el de los enfoques terapéuticos, que en el momento actual transitan por la frontera de lo posible.

Bibliografía
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