La identificación de los riesgos y la probabilidad de éxito en la toma de decisiones: El caso Challenger

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“La primera gran virtud del hombre fue la duda y el primer gran defecto la fe”
Carl Sagan

Mientras que el profesor de Métodos Cuantitativos dictaba su clase, yo trataba de comprender con mi mentalidad de abogado el significado de las ecuaciones matemáticas, fue entonces que me pregunté qué papel juega la duda al momento de tomar decisiones, la inseguridad que nos provoca y la importancia de evaluar los riesgos para saber qué decidir.

Muchas veces, el entorno que nos rodea, presionará la razón y nuestro criterio profesional, siendo “apasionados”, “subjetivos” o “sentimentales” en nuestro razonamiento, sin embargo, resulta necesario no traicionar nuestra ética profesional y como dijo Richard Feynmann, qué te importa lo que piensan los demás, a lo que debemos de agregar que “los problemas han sido hechos para ser solucionados”. Pues bueno, ahí va un ejemplo de una toma de decisión, los riesgos y las probabilidades de éxito y fracaso.

I. El lanzamiento del transbordador espacial Challenger

El 28 de enero de 1986, en La Florida (Estados Unidos), luego de varios intentos fallidos, los astronautas Michael J. Smith, Ronald Mc Nair, Ellison Onizuka, Greg Jarvis, Judith Resnik, Francis Dick Scobee y la profesora Christa Corrigan McAuliffe abordaron el transbordador Challenger para realizar el vigésimo quinto viaje espacial.Sin embargo, setentitrés (73) segundos después de efectuado el lanzamiento, el transbordador espacial combustionó de oxígeno e hidrógeno causando la colisión del tanque de combustible del cohete propulsor derecho, causando la descomposición del Challenger en varios pedazos y formando una nube a 16 kilómetros de altura.

Los mencionados astronautas fallecieron, aunque algunos de ellos aún estaban vivos cuando la cápsula del cohete estaba en caída libre pero al no tener una salida de escape, murieron cuando dicha cápsula colisionó al mar a una velocidad de 333 km por hora, convirtiéndose así en la primera catástrofe en los viajes espaciales y la historia de la NASA.

Ante lo ocurrido, la administración de Ronald Reagan creó la “Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident”, o simplemente “Comisión Rogers” dirigido por el secretario de Estado William Rogers, debiendo determinar las causas del accidente. Dicha comisión fue multidisciplinaria y estuvo conformado por políticos, astronautas, militares y un científico, el físico Richard Phillips Feynman, premio nobel de física en 1965.

II. El Informe del físico Richard Phillips Feynman (EE.UU, 1918-1988)

Feynman, en el “Appendix F – Personal observations on the reliability of the shuttle” (Apéndice F-Informe minoritario en la investigación del lanzamiento espacial Challenger) nos demostró a través de un análisis científico, experimental y cuantitativo que el accidente fue responsabilidad de los gestores de la NASA y no de las condiciones climatológicas que se dieron durante el lanzamiento.

Si bien, la Comisión Rogers determinó que la causa del accidente fue el fallo de las juntas toroidales “O Rings” (Anillos O) del cohete propulsor, debido a las bajas temperaturas a la hora del despegue, es decir una contingencia de la naturaleza, el físico Feynman responsabilizó a los directivos de la NASA en la manera cómo gestionaron el lanzamiento del Challenger.

Para ello, Feynman evaluó los antecedentes y métodos utilizados en el lanzamiento entre ellos, las pruebas técnicas, informes de los ingenieros, estadísticas y decisiones gerenciales, además analizó la forma de trabajar de la NASA y de las empresas fabricantes de los componentes del Challenger, especialmente Morton Thiokol, que fabricó los anillos “O”, y realizó entrevistas a los ingenieros, mecánicos y técnicos del accidente.

El famoso “Appendix F” se estructuró en tres componentes:

a) La aviónica, donde el físico advirtió la baja fiabilidad de los sensores de temperatura, teniendo en cuenta las fallas en pronosticar las condiciones climatológicas cuando se efectuó el lanzamiento.

b) Los motores de combustible líquido (SSME), donde el físico advirtió los errores de su construcción ya que no fueron fabricados de ?abajo hacia arriba?, para poder probar los componentes de forma independiente antes del ensamblado final y poder detectar errores con mayor rapidez y menos costo en su reparación; sino que fueron fabricados de “arriba hacia abajo” es decir que el motor se construyó por completo antes de someterlo a las pruebas, dificultando la localización y reparación de las fallas de los componentes del motor.

c) Por último, en los cohetes de combustible sólido (SRB), el físico advirtió que los anillos O de los cohetes de propulsión no tuvieron un “factor de seguridad de tres” como lo sostenía la NASA ya que no puede inferirse la seguridad del lanzamiento del transbordador con anillos-O que estaban erosionados hasta en un tercio del radio en misiones anteriores, eso equivaldría decir ilógicamente que un puente con grietas en un tercio de su estructura es seguro cuando soporta tres veces más peso que la media que soporta en su uso normal, siendo improbable que represente siquiera un factor de seguridad de uno.

III. El análisis de las probabilidades de riesgo de accidente en el lanzamiento del Challenger

La responsabilidad del accidente del Challenger fue de los directivos de la NASA que asumieron riesgos y tomaron decisiones sin conocer la probabilidad que ocurra un accidente de transbordador espacial, la erosión de los anillos O en misiones anteriores, la falta de elasticidad de los anillo O por las condiciones climatológicas existentes en la zona y la falta de cumplimiento del protocolo de vuelo.

Al respecto, se debe considerar que si los gestores de la NASA que tomaron las decisiones finales hubieran tenido total conocimiento sobre el grado de seguridad de los anillos O, resultaría probable que el lanzamiento no hubiera ocurrido, al existir mayor riesgo que ocurriera un accidente en un transbordador con fallas técnicas en sus componentes.

La probabilidad que ocurra un accidente de transbordador espacial
El método empleado por los gestores de la NASA para calcular el riesgo de accidentes y la toma de decisiones para efectuar el lanzamiento fue irreal, subjetivo e ilógico, casi al límite de la fantasía como lo demostró Feynman en su informe.

Así, la NASA indicó que la probabilidad que ocurriera un accidente de transbordadores espaciales era 1 de cada 100 000 veces, sin embargo para Feynman dicho enunciado representaba una fe fantástica de los gestores de la NASA en el transbordador que técnicamente carecía de sustento porque implicaría que no existieran accidentes en 300 años, lo que hace cierta la frase de Carl Sagan cuando señaló que “La primera gran virtud del hombre fue la duda y el primer gran defecto la fe”, falsa fe de los gestores de la NASA en aparatos con fallas técnicas que daban incertidumbre en el éxito del lanzamiento.

Sin embargo, Feynman, siendo más realista demostró que los accidentes de los cohetes espaciales resulta 2 de cada 100 veces (2%), dato fiable contrastado en la realidad con los accidentes ocurridos en los años 1986 y 2003 con el Challenger y el Columbia, respectivamente.

La erosión de los anillos O en misiones anteriores
La erosión de los anillos O venía ocurriendo en vuelos anteriores, como ocurrió con el Discovery en 1985, sin que la NASA entendiera su origen, consecuencias y las condiciones definidas del grado de erosión en cada vuelo que permitiera calcular el riesgo y la probabilidad que ocurriera un accidente, es como decir que “El hecho de que este peligro no condujera a una catástrofe antes no es garantía de que no vaya a hacerlo la próxima vez, a menos que se haya alcanzado una completa comprensión del mismo. Cuando se juega a la ruleta rusa, el hecho de que el primer disparo no haya producido daños sirve de poco consuelo para el siguiente”.

La falta de elasticidad de los anillos O por las condiciones climatológicas existentes en la zona.
El 28 de junio de 1986, en el Kennedy Space Center de Cabo Cañaveral en Florida, las condiciones climatológicas para el lanzamiento del transbordador espacial Challenger fue de -2ºC, pero los ingenieros de Morton Thiokol, proveedores de los anillos O habían efectuado pruebas a partir de los 4ºC que al ser consultados por los gestores de la NASA sobre la viabilidad del lanzamiento del Challenger, recomendaron primeramente que se realice el vuelo a partir de 11º centígrados, es decir que dada la condición climatológica desfavorable, no se debió realizar el lanzamiento.

Al respecto, Feynman demostró que los anillos O de los cohetes propulsores fueron un factor importante en el accidente, al probar que dichos anillos perdieron elasticidad al ser sumergidos en un vaso de agua con hielo que asemejaron las condiciones climatológicas de ese entonces, hecho que incidió en los componentes del Challenger, situación que es similar cuando se coloca un chicle, normalmente flexible, en el congelador que al cabo de un lapso de tiempo, se pone rígido y muy fácil de romper, como ocurrió con el anillo O.

Dicho peligro fue advertido por algunos ingenieros de Morton Thiokol, empresa que fabricó dichos anillos, ya que al haber sido diseñadas para trabajar a altas temperaturas, era muy probable que debajo de los 11,7ºC la rigidez hacía que los anillos no funcionaran correctamente, sin embargo, a pesar del riesgo advertido por los ingenieros de la empresa fabricante, la NASA señaló que no existía peligro alguno pese a que las condiciones climatológicas eran de de -2ºC en la zona.

La falta de cumplimiento del protocolo de vuelo
Entendido como “pasos a seguir para asegurar la viabilidad del lanzamiento”, resultó que el “inconveniente meteorológico” ocurrido el día del lanzamiento fue el único paso que no se cumplía, además llevaban seis días de retraso, sólo la CNN se comprometió a retransmitir el lanzamiento y se perdió el interés en el vuelo del transbordador que resultaba importante en plena guerra fría, es decir que la NASA faltando a la ética técnico-profesional priorizó las relaciones públicas para tomar la decisión del lanzamiento del Challenger sin importar el riesgo que representaba, las opiniones técnicas y la vida de los astronautas que no tuvieron conocimiento de las fallas del transbordador ya que como lo señaló Feynman en el epílogo de su informe : “Para una tecnología exitosa, la realidad debe tener preferencia sobre las relaciones públicas, pues la naturaleza no puede ser engañada”.

IV. El caso Challenger en el ámbito de los negocios

Los clientes Challenger serían aquellos que hacen lo mismo que los gestores de la NASA que en vez de preguntar ¿qué más hace falta para hacer las cosas bien?, preguntan ¿y eso para qué lo quieres?, los gerentes ?Thiokol? serían aquellos que no respetan las decisiones de sus propios técnicos y le dan al cliente lo que éste quiere, a pesar de no ser ético o legal, mientras que los técnicos “Feynman”, serían aquellos técnicos que con ética profesional no ceden al chantaje y presión sustentando su posición en forma objetiva, donde el gorro de ingeniero y directivo es el mismo cuando se saca uno y se pone el otro.

V. Conclusiones

1) El accidente del transbordador Challenger no fue un hecho atribuible a las condiciones climatológicas en la fecha de lanzamiento como lo señaló la Comisión Rogers porque dicha situación pudo ser advertido por los gestores de la NASA si hubiesen tomado decisiones con riesgos calculados en forma real que permitiera alertar la probabilidad de accidentes.

2) El informe Feynman demostró que el accidente del Challenger es responsabilidad de los gestores de la NASA quienes no consideraron cálculos de probabilidades y riesgos reales que permitieran alertar un accidente, más aún que ocurrieron erosiones de los anillos O en las misiones anteriores, las condiciones meteorológicas no fueron favorables para el funcionamiento de la flexibilidad de los anillos y la existencia de un protocolo de vuelo que debía respetarse, situaciones que implicaron un alto riesgo para realizar el lanzamiento del transbordador espacial con alta probabilidad de fracaso.

3) La toma de decisiones de los gestores de la NASA debió ser objetivo y científico considerando las opiniones técnicas de los ingenieros de la NASA y de la empresa fabricante de los anillos O teniendo en cuenta que existía mayor probabilidad que ocurriera un accidente en un transbordador que presentaba fallas técnicas.

4) La toma de decisiones de los gestores de la NASA no debió ser subjetivo al haber priorizado los compromisos asumidos con la prensa, los días de retraso y la guerra fría, es decir las relaciones públicas, sin tener en cuenta cuando Feynman dice que: “Para una tecnología exitosa, la realidad debe tener preferencia sobre las relaciones públicas, pues la naturaleza no puede ser engañada”.

5) Las probabilidades de éxito en una toma de decisiones se encuentra en la capacidad de poder identificar los riesgos.

VI. Fuentes bibliográficas

FEYNMAN, RICHARD P., El placer de descubrir, pp 123-137: Informe minoritario de Richard P. Feynman en la investigación de la lanzadera espacial Challenger

FEYNMAN, RICHARD P. Appendix F – Personal observations on the reliability of the Shuttle. En:
http://science.ksc.nasa.gov/shuttle/missions/51-l/docs/rogers-commission/Appendix-F.txt

CASADO, Javier. A vueltas con la seguridad. Un lugar para debatir sobre astronáutica y espacio. En:
http://fjcasadop.blogspot.com/2007/12/vueltas-con-la-seguridad.html

DETHER, Mario. El Caso Challenger. Cómo evitar que las crisis terminen en desastres. En:
http://www.mariodehter.com/picture_library/challenger.pdf

Informe minoritario.
En: Blogspot ?Un barco más grande Grandes (y pequeños) traspiés de la historia de la humanidad?
http://barcomasgrande.blogspot.com/2007/12/informe-minoritario.html

Siete mitos sobre el desastre del Challenger. En:
http://www.microsiervos.com/archivo/ciencia/siete-mitos-desastre-challenger.html

Clientes “Challenger”, gerentes “Thiokol” y técnicos “Feynman”. En:
http://geodiendo.com/2009/10/clientes-challenger-gerentes-thiokol-y.html

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